CẬP NHẬT HƯỚNG DẪN ĐIỀU TRỊ Cập nhật một số điểm chính trong Hướng dẫn điều trị viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn của Hội Tim mạch Châu Âu (European So

Một số điểm chính trong hướng dẫn điều trị bệnh viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn (IE) của Hội Tim Mạch Châu Âu (ESC) 2023 bao gồm:

1. Dự phòng IE:

+ Bệnh nhân có nguy cơ cao mắc viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn (IE) bao gồm: bệnh nhân có tiền sử viêm nội tâm mạc, bệnh nhân phẫu thuật cấy ghép van tim, thay van tim qua ống thông hoặc có phẫu thuật sửa chữa van tim trước đó; bệnh nhân mắc bệnh tim bẩm sinh có tím không điều trị hoặc bệnh nhân mắc bệnh tim bẩm sinh và đã được thay van tim nhân tạo; bệnh nhân sử dụng thiết bị hỗ trợ thất.

+ Nên đảm bảo các biện pháp vệ sinh chung bao gồm cả vệ sinh răng miệng cho bệnh nhân có nguy cơ trung bình/ cao mắc IE.

+ Khuyến cáo sử dụng kháng sinh dự phòng ở những bệnh nhân có nguy cơ cao mắc IE có chỉ định phẫu thuật/ thủ thuật khoang miệng - nha khoa.

+ Cân nhắc sử dụng kháng sinh dự phòng ở những bệnh nhân đã phẫu thuật sửa van hai lá hoặc van ba lá qua ống thông, bệnh nhân ghép tim hoặc bệnh nhân có nguy cơ cao được chỉ định phẫu thuật xâm lấn đường hô hấp, đường tiêu hóa, đường sinh dục, da hoặc hệ cơ xương.

+ Kháng sinh dự phòng trước khi thực hiện phẫu thuật/ thủ thuật nha khoa không đảm bảo hiệu quả dự phòng nhiễm khuẩn liên quan đến thiết bị điện tử cấy ghép tại tim.

2. Nguyên tắc sử dụng kháng sinh:

+ Thời gian điều trị bằng kháng sinh đối với bệnh nhân viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn trên van nhân tạo (PVE) (≥ 6 tuần) thường dài hơn bệnh nhân viêm nội tâm mạc trên van nguyên gốc (NVE) (2-6 tuần).

+ Ở giai đoạn ban đầu, điều trị nội trú bằng kháng sinh đường tĩnh mạch trong 2 tuần; trong thời gian này, có thể thực hiện phẫu thuật nếu có chỉ định, cần loại bỏ các dị vật bị nhiễm trùng và dẫn lưu áp xe tại tim và ngoài tim. Ở giai đoạn thứ hai, sử dụng kháng sinh ngoại trú bằng đường uống hoặc đường tiêm truyền trong tối đa 6 tuần tùy vào cân nhắc của bác sĩ trên từng bệnh nhân.

+ Như vậy, chỉ bắt đầu sử dụng kháng sinh đường uống sau khi tiến hành siêu âm tim qua thực quản không thấy sự tiến triển cục bộ và các biến chứng của IE (bao gồm rối loạn chức năng van tim nghiêm trọng).

Một số khuyến cáo cụ thể về việc sử dụng kháng sinh bao gồm:

- Không khuyến cáo sử dụng kháng sinh aminoglycosid để điều trị viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn trên van nguyên gốc do Staphylococcus.

- Chỉ sử dụng rifampin cho bệnh nhân viêm nội tâm mạc có sử dụng vật liệu ngoại lai (bao gồm cả PVE)

- Nếu được chỉ định, daptomycin nên được sử dụng liều cao (10mg/kg/ngày).

3. Chỉ định phẫu thuật:

+ Chỉ định phẫu thuật để điều trị cấp tính trong trường hợp suy tim (HF), nhiễm trùng không kiểm soát và dự phòng thuyên tắc do nhiễm trùng huyết.

+ Phẫu thuật cấp cứu (trong vòng 24 giờ) được khuyến cáo trong trường hợp NVE hoặc PVE van động mạch chủ hoặc van hai lá có hở, tắc nghẽn hoặc rò nghiêm trọng dẫn đến phù phổi kháng trị hoặc sốc tim.

+ Phẫu thuật khẩn cấp (sau 3-5 ngày) được khuyến cáo:

- Ở NVE hoặc PVE van động mạch chủ hoặc van hai lá dẫn đến suy tim.

- Nhiễm trùng tại chỗ không kiểm soát (áp xe, phình động mạch giả, lỗ rò, sùi lan rộng, thiết bị nhân tạo, block nhĩ thất mới).

- Có mảng sùi kích thước ≥10mm kéo dài sau một hoặc nhiều đợt tắc mạch và có các chỉ định phẫu thuật khác.

+ Phẫu thuật khẩn cấp hoặc không khẩn cấp (tùy thuộc vào huyết động học của bệnh nhân) được khuyến cáo đối với IE có căn nguyên do nấm hoặc vi khuẩn đa kháng thuốc.

+ Phẫu thuật cắt bỏ hoàn toàn và thay van được khuyến cáo đối với PVE sớm (trong vòng 6 tháng sau phẫu thuật van).

+ Khuyến cáo tháo ngay toàn bộ thiết bị cấy ghép tại tim  ở những bệnh nhân được xác định mắc IE liên quan đến thiết bị này khi đang điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm.

+ Phẫu thuật điều trị viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn bên phải được khuyến cáo ở những bệnh nhân đang điều trị bằng kháng sinh bị hở van ba lá cấp tính nghiêm trọng, dẫn đến rối loạn chức năng thất phải, thuyên tắc phổi tái phát có hỗ trợ thông khí, có mảng sùi lớn (>20mm) ở van ba lá hoặc có liên quan đến cấu trúc tim bên trái. Cân nhắc sửa chữa van ba lá thay cho thay thế van tim nếu khả thi.

4. Các biến chứng khác của IE:

+ Các biến chứng khác của IE bao gồm các bệnh lý thần kinh, phình mạch do nhiễm khuẩn, biến chứng lách (nhồi máu, áp xe), viêm cơ tim và viêm ngoại tâm mạc, rối loạn dẫn truyền, rối loạn cơ xương khớp và suy thận cấp.

+ Cân nhắc cấy ghép máy tạo nhịp thượng tâm mạc ngay lập tức ở những bệnh nhân viêm nội tâm mạch nhiễm khuẩn trên van tim cần phẫu thuật, có block nhĩ thất hoàn toàn và kèm theo 1 yếu tố tiên lượng block nhĩ thất hoàn toàn kéo dài (bất thường dẫn lưu trước phẫu thuật, nhiễm tụ cầu vàng, áp xe gốc động mạch chủ, các bất thường liên quan đến van ba lá hoặc tiền sử phẫu thuật van tim).

5. Theo dõi sau khi xuất viện:

+ Khác với tái nhiễm (IE có căn nguyên do vi khuẩn khác sau hơn 6 tháng), bệnh nhân tái phát IE (có căn nguyên vi khuẩn tương tự) cần phải xác định ổ nhiễm trùng dai dẳng và đánh giá khả năng can thiệp bằng phẫu thuật.

+ Khuyến cáo cấy máu sau khi ngừng kháng sinh

+ Sau khi kết thúc điều trị IE, bệnh nhân cần được giám sát chặt chẽ để hạn chế các biến chứng lâu dài.

+ Thông tin cho bệnh nhân về nguy cơ tái phát IE và các biện pháp phòng ngừa, đặc biệt lưu ý vấn đề sức khỏe răng miệng.

+ Khuyến cáo điều trị cai nghiện ở bệnh nhân mắc IE có tiêm chích ma túy.

Nguồn: https://academic.oup.com/eurheartj/article/44/39/3948/7243107?login=false