CHUYÊN LUẬN DƯỢC LÂM SÀNG Tổng quan về sử dụng nhóm thuốc giảm đau Opioid

Hiện nay trên thực tế lâm sàng, việc sử dụng các thuốc giảm đau ngày càng trở nên phổ biến, giúp giảm triệu chứng đau khó chịu và cải thiện chất lượng sống của người bệnh. Các thuốc giảm đau opioid và không opioid là những loại thuốc chính được sử dụng để điều trị đau. Acetaminophen và các thuốc chống viêm không steroid (NSAID) thường hiệu quả với mức đau nhẹ đến vừa. Trong khi đó, các thuốc opioid lại là lựa chọn phù hợp trên những bệnh nhân đau mức độ nặng, và khi không kiểm soát tốt cơn đau bằng các thuốc không opioid.

"Opioid" là thuật ngữ chung cho các chất tự nhiên hoặc tổng hợp kết hợp với các thụ thể opioid đặc hiệu trong hệ thần kinh trung ương, tạo ra tác dụng của thuốc chủ vận. Thuốc giảm đau opioid đã được chứng minh hiệu quả trong điều trị đau cấp tính, đau do ung thư và đau cuối đời và là một phần của chăm sóc giảm nhẹ. Đánh giá bệnh nhân một cách thích hợp và xem xét các lựa chọn điều trị khác và nguy cơ lạm dụng opioid là một phần của quá trình ra quyết định để cân bằng giữa nguy cơ lạm dụng và thiếu điều trị giảm đau.

Opioid đôi khi được sử dụng chưa đủ những bệnh nhân đau cấp mức độ nặng hoặc đau ở những bệnh giai đoạn cuối, như ung thư, dẫn đến tình trạng đau đớn và chịu đựng không cần thiết. Các lý do để điều trị chưa đủ bao gồm:

Đánh giá chưa đủ liều hiệu dụng
Đánh giá cao nguy cơ xảy ra tác dụng phụ

Đối với đau cấp tính, các thuốc chủ vận đơn thuần có tác dụng ngắn (phóng thích tức thì) được sử dụng với liều lượng thấp nhất có thể và trong một thời gian ngắn; Các bác sĩ lâm sàng nên đánh giá lại bệnh nhân trước khi kê đơn lại opioid. Sử dụng opioid với liều cao hơn và/hoặc trong một thời gian dài làm tăng nguy cơ phụ thuộc điều trị opioid lâu dài, các tác dụng bất lợi và lạm dụng opioid. Bệnh nhân bị đau do bệnh lý cấp tính, thoáng qua (như gãy, bỏng, phẫu thuật) nên được chuyển sang thuốc giảm đau không opioid càng sớm càng tốt.

Không nên trì hoãn các opioid khi điều trị đau do bệnh lý ung thư hoặc khi bệnh nhân đau cấp tính đã không kiểm soát được bằng các thuốc không opioid. Tuy nhiên các bác sĩ tại Việt Nam thường xuyên lo ngại về khả năng lệ thuộc thuốc cũng như các tác dụng phụ mà thuốc mang lại. Do đó, bài viết này chúng tôi đưa ra một tổng quan về những khuyến cáo trong sử dụng opioid, giúp các bác sĩ có thêm thông tin tham khảo trong kê đơn và điều trị giảm đau cho bệnh nhân.

Bảng 1 dưới đây đưa ra liều khuyến cáo ở một số opioid thường sử dụng trên lâm sàng.

Bảng 1: Liều thường dùng của thuốc giảm đau opioid

Thuốc uống	Liều người lớn*	Liều trẻ em*	GHI CHÚ
Các thuốc chủ vận opioid trong các sản phẩm phối hợp‡ dùng cho đau mức độ vừa
Codeine	Uống: 30–60 mg, 4–6 giờ một lần nếu cần		Ít mạnh hơn morphine
Hydrocodone	Uống: 5–10 mg, 4–6 giờ một lần nếu cần		Có hiệu lực hơn codeine
Các thuốc chủ vận opioid được sử dụng để giảm đau từ vừa đến nặng
Fentanyl	tiêm dưới da: 12 hoặc 25 mcg/h mỗi 3 ngày qua niêm mạc: 100-200 mcg mỗi 2-4 giờ xịt mũi: 100-200 mcg mỗi 2-4 giờ Đường tiêm: 25-100 mcg mỗi 30-60 phút tiêm tĩnh mạch hoặc dưới sự kiểm soát của bệnh nhân	Ngoài đường tiêu hóa: 1–2 mcg/kg/liều đường tĩnh mạch; có thể lặp lại sau 2-4 giờ nếu cần	Có thể giải phóng ít histamin hơn và do đó có thể gây hạ huyết áp ít hơn các opioid khác
Methadone	Uống: 2,5-10 mg, 8-12 giờ một lần Ngoài đường tiêu hóa: 2,5–10 mg tiêm bắp hoặc đường tĩnh mạch, 8–12 giờ một lần	—	Được sử dụng để điều trị cai nghiện heroin, điều trị duy trì kéo dài cho: rối loạn sử dụng opioid và giảm đau mạn tính Nguy cơ kéo dài khoảng QT; Theo dõi ECG
Morphine	Đường uống dạng phóng thích ngay lập tức: 5-30 mg mỗi 4 h Đường uống dạng phóng thích có kiểm soát: 15 mg mỗi 12 giờ Uống dạng giải phóng duy trì: 30 mg mỗi 24 h Ngoài đường tiêu hóa: 2–5 mg đường tĩnh mạch hoặc tiêm bắp, 2–4 giờ một lần nếu cần	> 6 tháng tuổi và < 50 kg: Viên nén đường uống hoặc dung dịch uống giải phóng tức thì: 0,2–0,5 mg/kg/liều, 3–4 giờ một lần khi cần (liều tối đa ban đầu thông thường là 15–20 mg/liều) Đường tĩnh mạch (ưu tiên), tiêm dưới da, tiêm bắp (không khuyến cáo tiêm bắp): 0,05 mg/kg/liều, 2–4 giờ một lần khi cần (liều tối đa ban đầu 1–2 mg/liều) > 6 tháng tuổi và ≥ 50 kg: Viên nén đường uống hoặc dung dịch uống giải phóng tức thì: 15–20 mg, 3–4 giờ một lần khi cần. Đường tiêm (đường tĩnh mạch, tiêm dưới da, hoặc tiêm bắp): 2–5 mg/liều, 2–4 giờ một lần khi cần	Tiêu chuẩn so sánh Gây giải phóng histamine thường xuyên hơn so với các opioid khác, do đó gây ngứa.
Oxycodone‡	Uống: 5-10 mg mỗi 6 giờ Đường uống dạng phóng thích có kiểm soát: 10-20 mg, mỗi 12 giờ	—	Cũng nằm trong các sản phẩm kết hợp chứa acetaminophen hoặc aspirin
Các thuốc chủ vận-đối kháng opioid
Nalbuphine	Ngoài đường tiêu hóa: 10 mg tiêm bắp, đường tĩnh mạch, tiêm dưới da, 3–6 giờ một lần	Không được khuyến cáo	Tác động tâm thần ít nổi bật hơn so với pentazocine nhưng nhiều hơn morphine; 2,5-5mg đường tĩnh mạch (liều thấp) có thể sử dụng cho ngứa do opioid (có thể lặp lại một liều)
Thuốc chủ vận mu-opioid/thuốc ức chế tái hấp thu norepinephrine
Tramadol	Giải phóng ngay lập tức đường uống: 50-100 mg, 4-6 giờ một lần; tối đa 400 mg/ngày Đường uống 100 mg một lần mỗi ngày; tăng ≤ 100 mg/ngày mỗi 5 ngày đến liều ≤ 300 mg mỗi ngày	Không được khuyến cáo	Ít có khả năng bị lạm dụng hơn so với các opioid khác Không mạnh như các thuốc giảm đau opioid khác
* Bắt đầu dùng thuốc cho bệnh nhân dùng opioid lần đầu. cần liều cao hơn ở bệnh nhân có dung nạp opioid hoặc mức độ đau nặng.
† Không phải tất cả các loại thuốc đều phù hợp khi sử dụng giảm đau ở trẻ em.
‡ Một số thuốc chủ vận opioid này có thể được kết hợp thành một viên duy nhất với acetaminophen, aspirin, hoặc ibuprofen.
Các thuốc chủ vận-đối kháng opioid thường không được sử dụng cho đau mạn tính và hiếm khi được lựa chọn cho người cao tuổi.

Không có đủ bằng chứng để hỗ trợ điều trị opioid để kiểm soát lâu dài đau mạn tính do bệnh lý không phải giai đoạn cuối. Ngoài ra, điều trị bằng opioid dài hạn có thể dẫn đến các tác dụng bất lợi nghiêm trọng (ví dụ, phụ thuộc sử dụng opioid, quá liều, ức chế hô hấp, tử vong). Vì vậy, ở những bệnh nhân bị đau mạn tính do bệnh không phải giai đoạn cuối, liệu pháp không opioid nên được thử trước khi dùng opioid; những liệu pháp này bao gồm

Thuốc không opioid
Liệu pháp can thiệp (tiêm ngoài màng cứng, tiêm khớp, chặn thần kinh, cắt dây thần kinh, kích thích thần kinh cột sống hoặc ngoại biên)…

Opioid có các hiệu lực khác nhau dựa trên khả năng gắn kết với các thụ thể opioid và hiệu quả hấp thu opioid qua đường uống so với tiêm trực tiếp vào mạch máu. Bảng 2

Bảng 2: Liều giảm đau tương đương của thuốc giảm đau opioid

Thuốc uống	Tiêm	Uống (mg)
Butorphanol	2	—
Codeine	130	200
Hydromorphone	1,5	7,5
Levorphanol	2	4
Meperidine	75	300
Methadone	10	20
Morphine	10	30
Nalbuphine	10	—
Oxycodone	15	20
Oxymorphone	1	15
Pentazocine	60	180
OMME = tương đương với milligram morphine uống

Các tác dụng bất lợi

Ở những bệnh nhân chưa sử dụng opioid bao giờ, các tác dụng phụ thường gặp khi bắt đầu điều trị bao gồm:

An thần và ý thức u ám
Buồn nôn và nôn
Táo bón
Ngứa
Suy hô hấp
Giật cơ

Do nồng độ thuốc tập trung trong huyết tương chỉ đạt trạng thái ổn định khi phải qua 4 đến 5 chu kỳ bán thải (T1/2), các thuốc có thời gian bán thải dài (đặc biệt là levorphanol và methadone) có nguy cơ biểu hiện độc tính muộn khi nồng độ thuốc trong huyết tương tăng. Các opioid phóng thích có kiểm soát thường cần vài ngày để đạt trạng thái ổn định.

Kết luận

Khi cân nhắc kê đơn điều trị bằng phác đồ có opioid, đặc biệt là liệu pháp kéo dài, bác sĩ lâm sàng nên đánh giá bệnh nhân về các yếu tố nguy cơ hoặc dùng thuốc sai mục đích, cân bằng giữa nguy cơ lạm dụng và thiếu điều trị giảm đau. Trước khi bắt đầu điều trị bằng opioid, các bác sĩ lâm sàng nên có được sự đồng ý và đánh giá nguy cơ mắc bệnh do sử dụng opioid.