CHUYÊN LUẬN DƯỢC LÂM SÀNG:Sử dụng thuốc trong điều trị và phòng ngừa cơn đau nửa đầu (Migrain)

Sử dụng thuốc trong điều trị và phòng ngừa cơn đau nửa đầu (Migrain)

Đau nửa đầu là một trong những dạng đau đầu phổ biến nhất, trong hầu hết các trường hợp đều có tính di truyền, ảnh hưởng đến 12-15% dân số nói chung. [4]. Tỷ lệ mắc bệnh cao nhất xảy ra ở độ tuổi từ 20 đến 50. Trong độ tuổi này, phụ nữ có nguy cơ mắc bệnh cao gấp ba lần so với nam giới.[1]

Đau nửa đầu là các cơn đau đầu từ trung bình đến nặng, thường đau nhói một bên, đau tăng khi hoạt động thể chất. Các cơn đau thường đi kèm với chán ăn, buồn nôn (80%), nôn (40–50%), sợ ánh sáng (60%), nhạy cảm với tiếng ồn (50%) và quá mẫn cảm với một số mùi (10%), dấu hiệu kích hoạt hệ thống giao cảm được quan sát thấy ở 82% bệnh nhân, hầu hết thường chảy nước mắt nhẹ. Khi đau đầu một bên, họ có thể đổi bên trong một cơn hoặc từ cơn này sang cơn khác. Thời gian của các cơn từ 4 đến 72 giờ theo định nghĩa của Internationnal Headache Society.  Ở trẻ em, các cơn đau ngắn hơn và có thể không đau đầu, chỉ buồn nôn và chóng mặt nghiêm trọng.[1]

1. Điều trị cơn đau nửa đầu

- Cơn đau nửa đầu mức độ nhẹ (không xuất hiện nôn mửa hoặc buồn nôn nghiêm trọng): thuốc giảm đau (NSAID, acetaminophen) hoặc thuốc giảm đau kết hợp thường được sử dụng trước tiên vì tính hiệu quả và kinh tế. Đối với các cơn không đáp ứng với thuốc giảm đau, phối hợp thêm Triptan. Việc sử dụng kết hợp NSAID với Triptan hiệu quả hơn so với việc chỉ sử dụng một nhóm thuốc. Khi các cơn kèm theo buồn nôn hoặc nôn mửa nghiêm trọng, có thể sử dụng thuốc chống nôn bằng đường uống hoặc trực tràng. [2]

- Các cơn đau nửa đầu từ trung bình đến nặng (không xuất hiện nôn mửa hoặc buồn nôn nghiêm trọng) các thuốc điều trị đau nửa đầu bằng đường uống là ưu tiên hàng đầu, bao gồm triptans đường uống hoặc sự kết hợp của sumatriptan-naproxen. Đối với những người có chống chỉ định hoặc không dung nạp triptan, thuốc đối kháng peptide liên quan đến gen calcitonin (CGRP) hoặc lasmiditan có thể có hiệu quả. Khi có biến chứng do nôn mửa hoặc buồn nôn nghiêm trọng, các cơn đau nửa đầu nghiêm trọng có thể được điều trị bằng thuốc chống nôn hoặc các thuốc điều trị chứng đau nửa đầu không dùng đường uống bao gồm sumatriptan tiêm dưới da, sumatriptan xịt mũi, zolmitriptan, dihydroergotamine tiêm. [2]

- Cơn đau nửa đầu cấp cứu: Đối với những bệnh nhân đến khoa cấp cứu bệnh viện vì chứng đau nửa đầu nghiêm trọng, đặc biệt nếu chứng đau nửa đầu kèm theo buồn nôn hoặc nôn mửa nghiêm trọng, nên điều trị ban đầu bằng sumatriptan 6mg tiêm dưới da và/hoặc thuốc chống nôn qua đường tiêm (ví dụ prochlorperazine 10mg TTM; metoclopramide 10mg TTM; chlorpromazin 0,1 mg/kg liều duy nhất truyền tĩnh mạch chậm (tốc độ tối đa 1 mg/phút), liều tích lũy tối đa 25 mg).  Ketorolac 30 mg TTM hoặc 60 mg TB. Đây là các thuốc đã có bằng chứng về hiệu quả từ các thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên. [2]

- Dihydroergotamine (DHE 45) 1 mg TTM kết hợp với metoclopramide 10 mg TTM cũng là một lựa chọn thay thế hợp lý để điều trị chứng đau nửa đầu nặng khó chữa ở khoa cấp cứu và có thể được sử dụng nếu đơn trị liệu bằng metoclopramide không hiệu quả. Dihydroergotamine tiêm không nên được sử dụng như đơn trị liệu. Dihydroergotamine chống chỉ định ở những bệnh nhân mắc bệnh mạch máu thiếu máu cục bộ liên quan đến tuần hoàn tim, mạch máu não hoặc ngoại biên. [2]

Đối với những bệnh nhân được điều trị tại khoa cấp cứu: đề xuất điều trị bổ sung bằng dexamethasone dưới dạng liều tiêm tĩnh mạch duy nhất 4 mg để giảm nguy cơ tái phát cơn đau đầu sớm. Trong một phân tích tổng hợp của bảy thử nghiệm ngẫu nhiên được thực hiện tại các khoa cấp cứu hoặc phòng khám đau đầu, điều trị bằng đường tiêm bằng dexamethasone đã cho thấy làm giảm tỷ lệ tái phát đau đầu sớm khi được thêm vào liệu pháp điều trị đau nửa đầu cấp tính tiêu chuẩn. Trong thử nghiệm lâm sàng (n = 738), dexamethasone có hiệu quả hơn đáng kể so với giả dược trong việc giảm tái phát chứng đau nửa đầu từ 24 đến 72 giờ sau khi điều trị (nguy cơ tương đối 0,74, KTC 95% 0,6-0,9).. Không có sự khác biệt đáng kể về tác dụng phụ giữa nhóm dexamethasone và nhóm giả dược. Tuy nhiên, dexamethasone không mang lại lợi ích bổ sung nào trong việc giảm đau đầu ngay lập tức. [2] 

Hình 1: Thuốc điều trị cơn đau nửa đầu cấp tính [1] 

2. Dự phòng cơn đau nửa đầu

      Nhiều bệnh nhân mắc chứng đau nửa đầu có thể được hưởng lợi từ việc điều trị dự phòng . Mặc dù không có định nghĩa chặt chẽ nào về tần suất hoặc thời gian chính xác của cơn đau nửa đầu để đưa ra liệu pháp phòng ngừa, nhưng hơn 4 cơn đau đầu mỗi tháng hoặc những cơn đau đầu kéo dài hơn 12 giờ thường được coi là ngưỡng hợp lý. Mục tiêu chính của việc dự phòng là: giảm tần suất, mức độ nghiêm trọng của cơn cấp tính; cải thiện khả năng đáp ứng với điều trị các cơn cấp tính; cải thiện chất lượng cuộc sống; ngăn chặn sự tiến triển của chứng đau nửa đầu từng đợt thành chứng đau nửa đầu mãn tính [3]

       Các chỉ định sử dụng thuốc dự phòng cơn đau nửa đầu bao gồm:

•     Đau nửa đầu thường xuyên hoặc kéo dài.
•     Các cơn đau nửa đầu gây suy giảm chất lượng cuộc sống mặc dù .được điều trị cấp tính thích hợp.
•     Chống chỉ định hoặc xảy ra tác dụng phụ nghiêm trọng với các liệu pháp cấp tính.
•     Thất bại của các liệu pháp điều trị cấp tính
•     Có nguy cơ lạm dụng thuốc điều trị đau nửa đầu
•     Đau nửa đầu kinh nguyệt (liệu pháp phòng ngừa ngắn hạn trong thời kỳ tiền kinh nguyệt ở bệnh nhân nữ bị chứng đau nửa đầu do kinh nguyệt xảy ra theo lịch trình có thể dự đoán được).[3]

Lựa chọn thuốc điều trị:

•     Lựa chọn đầu tay:  amitriptyline, venlafaxine, thuốc chẹn beta ( metoprolol hoặc propranolol), hoặc topiramate.
•       Lựa chọn thứ hai: đề xuất sử dụng các thuốc bậc hai để phòng ngừa chứng đau nửa đầu từng đợt cho những bệnh nhân có CCĐ hoặc đáp ứng không đầy đủ (sau ít nhất 8 tuần với liều điều trị) của hai loại thuốc bậc một trở lên. Thuốc bậc 2 bao gồm các thuốc hạ huyết áp khác, thuốc đối kháng peptide liên quan đến gen calcitonin (CGRP), valproate và gabapentin.[3]

     Khoảng một nửa số bệnh nhân khi được dùng thuốc trên sẽ giảm 50% tần suất đau đầu, nhưng liều lượng cần thiết có thể dẫn đến các tác dụng phụ không thể dung nạp được [8]. Việc lựa chọn giữa các thuốc phòng ngừa có hiệu quả tương tự nên được cá nhân hóa theo đặc điểm cụ thể của bệnh nhân, tình trạng bệnh đi kèm (Bảng 1).

Bảng 1: Lựa chọn thuốc dự phòng đau nửa đầu trên đối tượng bệnh nhân cụ thể [3]

Không nên sử dụng Valproate cho phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ vì có liên quan đến việc tăng nguy cơ dị tật bẩm sinh. Tuy nhiên, nó có thể được xem xét đối với những người sử dụng biện pháp tránh thai nếu các lựa chọn khác không hiệu quả hoặc không dung nạp được.

Việc dự phòng cơn đau nửa đầu cấp tính luôn phải kết hợp với biện pháp điều trị không dùng thuốc: Thường xuyên tập thể thao sức bền, các phương pháp thư giãn,  điều trị tâm lí, kiểm soát căng thẳng