CẬP NHẬT HƯỚNG DẪN ĐIỀU TRỊ: Tóm tắt hướng dẫn của IDSA về điều trị nhiễm trùng gram âm kháng kháng sinh năm 2023

Ngày 06/07/2023, Hiệp hội Bệnh truyền nhiễm Hoa Kỳ (IDSA) đã công bố Hướng dẫn điều trị nhiễm trùng Gram âm kháng thuốc phiên bản mới (bổ sung và sửa đổi từ Hướng dẫn phiên bản 1.1). Hướng dẫn tập trung vào các bệnh nhiễm trùng do Enterobacterales sinh β-lactamase phổ rộng (ESBL-E), Enterobacterales kháng carbapenem (CRE), P. aeruginosa kháng thuốc khó điều trị (DTR-P. aeruginosa), Enterobacterales sinh AmpC β-lactamase (AmpC-E), A. baumannii kháng carbapenem (CRAB) và S. maltophilia. Các khuyến cáo được tóm tắt như sau:

1. Enterobacterales sinh β-lactamase phổ rộng (ESBL-E):

- Viêm bàng quang không biến chứng:

Nitrofurantoin và trimethoprim-sulfamethoxazol (TMP-SMX) là những lựa chọn ưu tiên cho viêm bàng quang không biến chứng do ESBL-E. Ciprofloxacin, levofloxacin, carbapenem, aminosid liều đơn và fosfomycin đường uống (chỉ dành cho E. coli) là những lựa chọn thay thế.

- Viêm bể thận và nhiễm trùng đường tiết niệu phức tạp (cUTI):

TMP-SMX, ciprofloxacin hoặc levofloxacin là những lựa chọn điều trị ưu tiên đối với viêm bể thận và cUTI do ESBL-E gây ra. Ertapenem, meropenem và imipenem-cilastatin hoặc aminosid là lựa chọn thay thế khi bệnh nhân kháng thuốc hoặc xuất hiện độc tính trong quá trình sử dụng TMP-SMX hoặc fluoroquinolon.

- Nhiễm trùng ESBL-E ngoài đường tiết niệu:

Meropenem, imipenem-cilastatin hoặc ertapenem là lựa chọn ưu tiên. Đối với những bệnh nhân nặng và/hoặc bị hạ albumin máu, meropenem hoặc imipenem-cilastatin được ưu tiên hơn. Sau khi đạt được đáp ứng lâm sàng thích hợp, xem xét chuyển sang dùng TMP-SMX , ciprofloxacin hoặc levofloxacin đường uống nếu còn nhạy cảm.

- Vai trò của piperacillin-tazobactam?

Piperacillin-tazobactam không được khuyến cáo để điều trị nhiễm trùng ngoài đường tiết niệu do ESBL-E, kể cả còn nhạy cảm trên kháng sinh đồ.

Nếu phác đồ kinh nghiệm ban đầu cho viêm bàng quang không biến chứng sử dụng piperacillin-tazobactam, sau đó vi khuẩn phân lập được là ESBL-E và bệnh nhân có cải thiện lâm sàng, không cần thiết phải thay đổi hoặc kéo dài thời gian điều trị kháng sinh.

TMP-SMX, ciprofloxacin, levofloxacin, hoặc carbapenem nên được sử dụng thay vì piperacillin-tazobactam cho điều trị viêm bể thận và nhiễm khuẩn đường tiết niệu phức tạp do ESBL-E, kể cả khi nguy cơ thất bại lâm sàng với piperacillin-tazobactam có thể thấp.

- Vai trò của cefepime?

Nếu phác đồ kinh nghiệm ban đầu cho viêm bàng quang không biến chứng sử dụng cefepim, sau đó vi khuẩn phân lập được là ESBL-E và bệnh nhân có cải thiện lâm sàng, không cần thay đổi hoặc kéo dài thời gian điều trị kháng sinh.

Không sử dụng cefepim trong điều trị viêm bể thận và nhiễm khuẩn đường tiết niệu phức tạp do ESBL-E.

Cefepim không được khuyến cáo cho điều trị các nhiễm khuẩn khác ngoài đường tiết niệu do ESBL-E, thậm chí cả khi vi khuẩn nhạy cảm.

- Vai trò của các cephamycin?

Các cephamycin không được khuyến cáo cho điều trị nhiễm khuẩn do ESBL-E cho đến khi có nhiều dữ liệu lâm sàng hơn về việc sử dụng cefoxitin hoặc cefotetan và liều dùng tối ưu được xác định.

- Vai trò của các thuốc phối hợp chất kháng β-lactamase mới và cefiderocol?

Chỉ sử dụng ceftazidim-avibactam, meropenem-vaborbactam, imipenem-cilastatin-relebactam, và cefiderocol trong điều trị nhiễm khuẩn do các chủng kháng carbapenem.

Không sử dụng ceftolozane-tazobactam trong điều trị nhiễm khuẩn do ESBL-E, trừ trường hợp nhiễm nhiều loại vi khuẩn cùng lúc.

2. Enterobacterales sinh AmpC β-lactamase (AmpC-E):

- Các chủng Enterobacterales được đánh giá có nguy cơ trung bình - cao sinh AmpC có ý nghĩa lâm sàng (AmpC-E): Gồm 3 chủng Enterobacter cloacae, Klebsiella aerogenes, và Citrobacter freundii.

- Các yếu tố cần lưu tâm khi lựa chọn kháng sinh trong điều trị nhiễm nhiễm khuẩn do các vi khuẩn có nguy cơ trung bình - cao sinh AmpC: Một số kháng sinh β-lactam có nguy cơ cảm ứng gen AmpC tương đối cao. Khi quyết định lựa chọn kháng sinh cần cân nhắc cả hai yếu tố là khả năng cảm ứng gen AmpC và khả năng chống lại sự thủy phân do AmpC.

- Vai trò của cefepime?

Cefepim được khuyến cáo trong điều trị nhiễm khuẩn do AmpC-E (các chủng nêu trên).

Dữ liệu hạn chế gợi ý ưu tiên sử dụng carbapenem trong điều trị nhiễm khuẩn do các vi khuẩn này khi MIC của cefepime ≥ 4 µg/mL.

- Vai trò của ceftriaxone?

Không sử dụng ceftriaxone (hoặc cefotaxime hoặc ceftazidim) trong điều trị nhiễm khuẩn xâm lấn do các chủng vi khuẩn AmpC-E. Có thể sử dụng ceftriaxon trong điều trị viêm bàng quang không biến chứng do các vi khuẩn này nếu còn nhạy cảm.

- Vai trò của piperacillin-tazobactam?

Không sử dụng piperacillin-tazobactam trong điều trị nhiễm khuẩn nghiêm trọng do vi khuẩn có nguy cơ trung bình - cao sinh AmpC.

- Vai trò của các thuốc phối hợp chất kháng β-lactamase mới và cefiderocol?

Chỉ sử dụng ceftazidim-avibactam, meropenem-vaborbactam, imipenem-cilastatin-relebactam, và cefiderocol trong điều trị nhiễm khuẩn do các chủng AmpC-E kháng carbapenem.

không sử dụng ceftolozane-tazobactam trong điều trị nhiễm khuẩn do AmpC-E, trừ trường hợp nhiễm nhiều loại vi khuẩn cùng lúc.

- Vai trò của liệu pháp không β-lactam?

Lựa chọn điều trị ưu tiên trong điều trị viêm bàng quang không biến chứng do AmpC-E là nitrofuratoin và TMP-SMX.

Lựa chọn thay thế trong điều trị viêm bàng quang không biến chứng, viêm bể thận và cUTI là aminoglycosid.

TMP-SMX hoặc fluoroquinolone có thể được cân nhắc trong điều trị nhiễm khuẩn xâm lấn do AmpC-E.

3. Enterobacterales kháng carbapenem (CRE):

- Nhiễm khuẩn do Enterobacterales không sinh carbapenemase còn nhạy cảm với meropenem và imipenem nhưng kháng với ertapenem: Sử dụng meropenem (hoặc imipenem-cilastatin) truyền kéo dài khi MIC của meropenem và imipenem ≤1 µg/mL và MIC của ertapenem ≥1 µg/mL.

- Viêm bàng quang không biến chứng do CRE:

Lựa chọn điều trị ưu tiên là nitrofurantoin, trimethoprim-sulfamethoxazol, ciprofloxacin, hoặc levofloxacin. Lựa chọn thay thế là aminoglycosid một liều duy nhất, fosfomycin đường uống (chỉ dùng cho E. coli), ceftazidim-avibactam, meropenem-vaborbactam, imipenem-cilastatin-relebactam, hoặc cefiderocol.

- Viêm bể thận và cUTI do CRE:

Lựa chọn ưu tiên là TMP-SMX, ciprofloxacin, hoặc levofloxacin còn nhạy cảm.

Lựa chọn ưu tiên khác là ceftazidim-avibactam, meropenem-vaborbactam, imipenem-cilastatin-relebactam, và cefiderocol. Lựa chọn thay thế là aminoglycosid.

- Nhiễm khuẩn khác ngoài đường tiết niệu do CRE khi không có kết quả carbapenamase hoặc kết quả âm tính:

Lựa chọn ưu tiên là ceftazidim-avibactam, meropenem-vaborbactam, và imipenem-cilastatin-relebactam.

Với bệnh nhân nhiễm khuẩn do CRE trong vòng 12 tháng trước đó đã được chăm sóc y tế ở các quốc gia có tỷ lệ vi khuẩn sinh metallo-β-lactamase cao hoặc bệnh nhân đã có kết quả dương tính với vi khuẩn sinh metallo-β-lactamase trước đó, lựa chọn điều trị ưu tiên bao gồm ceftazidim-avibactam phối hợp aztreonam, hoặc cefiderocol đơn độc, trong khi chờ kết quả AST đối với các thuốc beta-lactam mới và kết quả xét nghiệm carbapenemase.

- Nhiễm khuẩn khác ngoài đường tiết niệu do CRE sinh NDM (New Delhi metallo-beta-lactamase):

Lựa chọn ưu tiên cho vi khuẩn sinh NDM và các metallo-β-lactamase khác là ceftazidim-avibactam phối hợp aztreonam, hoặc cefiderocol đơn độc.

- Nhiễm khuẩn khác ngoài đường tiết niệu do CRE sinh enzym giống OXA-48:

Lựa chọn điều trị ưu tiên là ceftazidim-avibactam. Lựa chọn thay thế là cefiderocol.

- Vai trò của các dẫn xuất tetracyclin:

Tigecyclin và eravacyclin là các lựa chọn thay thế khi vi khuẩn không nhạy cảm với β-lactam hoặc bệnh nhân không dung nạp.

Các tetracyclin đơn độc không được khuyến cáo cho điều trị nhiễm khuẩn đường tiết niệu hoặc nhiễm khuẩn huyết do CRE.

- Vai trò của các polymyxin:

Khuyến cáo không sử dụng polymyxin B và colistin cho điều trị nhiễm khuẩn do CRE. Colistin có thể được xem là một lựa chọn thay thế cho viêm bàng quang không biến chứng do CRE.

- Vai trò của việc phối hợp kháng sinh trong điều trị nhiễm khuẩn do CRE: Các phác đồ phối hợp kháng sinh không được khuyến cáo cho điều trị nhiễm khuẩn do CRE.

4. P. aeruginosa kháng thuốc khó điều trị (DTR-P. aeruginosa):

- Kháng sinh ưu tiên:

Khi P. aeruginosa nhạy cảm với các kháng sinh β-lactam không carbapenem truyền thống (ví dụ như piperacillin-tazobactam, ceftazidim, cefepim, aztreonam) và carbapenem, các kháng sinh này được ưu tiên hơn carbapenem.

Khi P. aeruginosa phân lập được không nhạy cảm với bất kỳ carbapenem nào nhưng nhạy cảm với các β-lactam truyền thống, hội đồng gợi ý sử dụng kháng sinh truyền thống ở mức liều cao, truyền kéo dài và lặp lại xét nghiệm AST.

Ở bệnh nhân nặng hoặc kiểm soát nguồn nhiễm khuẩn kém, khi P. aeruginosa phân lập được kháng carbapenem nhưng nhạy cảm với các β-lactam truyền thống, các β-lactam mới còn nhạy cảm (ceftolozan-tazobactam, ceftazidim-avibactam, imipenem-cilastatin-relebactam) có thể là lựa chọn hợp lý.

- Viêm bàng quang không biến chứng do DTR-P. aeruginosa:

Lựa chọn điều trị ưu tiên là ceftolozan-tazobactam, ceftazidim-avibactam, imipenem-cilastatin-relebactam, và cefiderocol. Tobramycin hoặc amikacin liều đơn là lựa chọn thay thế.

- Viêm bể thận và cUTI do DTR-P. aeruginosa:

Lựa chọn điều trị ưu tiên là ceftolozan-tazobactam, ceftazidim-avibactam, imipenem-cilastatin-relebactam, và cefiderocol.

- Nhiễm khuẩn ngoài đường tiết niệu do DTR-P. aeruginosa:

Lựa chọn ưu tiên là ceftolozan-tazobactam, ceftazidim-avibactam, và imipenem-cilastatin-relebactam. Lựa chọn thay thế là cefiderocol.

- Nhiễm khuẩn do DTR-P. aeruginosa sinh enzym metallo-β-lactamse:

Lựa chọn ưu tiên là cefiderocol.

- Vai trò của việc phối hợp kháng sinh:

Các phác đồ phối hợp kháng sinh không được khuyến cáo cho điều trị nhiễm khuẩn do DTR-P. aeruginosa nếu vi khuẩn nhạy cảm với ceftolozan-tazobactam, ceftazidim-avibactam, imipenem-cilastatin-relebactam hoặc cefiderocol.

-   Vai trò của kháng sinh đường khí dung:

Không khuyến cáo sử dụng

5. Acinetobacter baumannii kháng carbapenem (CRAB):

- Điều trị chung: Phối hợp ampicillin-sulbactam liều cao (tổng liều hàng ngày tương đương 6-9g sulbactam) với ít nhất một kháng sinh khác.

- Vai trò của việc phối hợp kháng sinh: Khuyến cáo kết hợp ít nhất 2 kháng sinh, sử dụng ít nhất cho đến khi bệnh nhân có cải thiện trên lâm sàng

- Vai trò của ampicillin-sulbactam: Ampicillin-sulbactam liều cao kết hợp với kháng sinh khác được khuyến cáo trong điều trị nhiễm khuẩn do CRAB, bất kể tính nhạy cảm của vi khuẩn.

- Vai trò của polymyxin: Có thể cân nhắc phối hợp polymyxin với ít nhất một kháng sinh khác.

- Vai trò của các dẫn xuất tetracyclin:  Có thể cân nhắc phối hợp minocyclin hoặc tigecyclin liều cao với ít nhất một kháng sinh khác.

- Vai trò của cefiderocol: Chỉ nên giới hạn sử dụng cefiderocol trong điều trị nhiễm khuẩn do CRAB kháng trị hoặc không dung nạp với các kháng sinh khác. Nếu sử dụng, nên phối hợp với các kháng sinh khác.

- Vai trò của meropenem hoặc imipenem-cilastatin truyền kéo dài: Không sử dụng meropenem hoặc imipenem-cilastatin liều cao và truyền kéo dài.

- Vai trò của rifamycin: Không sử dụng rifabutin hoặc các rifamycin khác.

- Vai trò của kháng sinh đường khí dung: Không khuyến cáo sử dụng kháng sinh đường khí dung trong nhiễm khuẩn đường hô hấp do CRAB.

6. Stenotrophomonas maltophilia:

- Điều trị chung: Có thể lựa chọn 1 trong 2 cách tiếp cận sau:

(1) Phối hợp 2 trong các thuốc sau: TMP-SMX, minocyclin/tigecyclin, cefiderocol, hoặc levofloxacin

HOẶC (2) Phối hợp ceftazidim-avibactam và aztreonam, khi bệnh nhân không ổn định lâm sàng, không dung nạp hoặc không đáp ứng với các kháng sinh khác.

- Vai trò của TMP-SMX:

TMP-SMX phối hợp với kháng sinh khác là lựa chọn ưu tiên để điều trị nhiễm trùng do S. maltophilia, nên sử dụng ít nhất đến khi có cải thiện trên lâm sàng.

- Vai trò của các dẫn xuất tetracyclin: