MỘT SỐ QUAN NIỆM CŨ VỀ ALBUMIN VÀ CẬP NHẬT BẰNG CHỨNG THEO Y VĂN

Albumin đóng vai trò quan trọng trong chăm sóc tích cực: vừa là marker tiên lượng, vừa là liệu pháp điều trị. Tuy nhiên, việc sử dụng dung dịch albumin người (Human albumin solution - HAS) đã thay đổi theo thời gian do: kết quả các nghiên cứu lâm sàng khác nhau thậm chí có mâu thuẫn, thiếu hướng dẫn rõ ràng và có những quan niệm cũ vẫn sử dụng đến hiện nay là sai hoặc đã có những cập nhật mới khiến cho các quan niệm đó không còn phù hợp. Bài viết này đề cập đến mười quan niệm phổ biến và tóm tắt các bằng chứng hiện tại:

TÓM TẮT

NỘI DUNG CHI TIẾT

*Quan niệm 1: Albumin rò rỉ từ nội mạch vào dịch kẽ và góp phần gây ra phù

Đánh giá: Không phải

- Mỗi giờ có đến 5% albumin nội mạch rò rỉ ra bên ngoài (tốc độ thoát qua mao mạch - TER))

- TER phụ thuộc vào chức năng hàng rào nội mô và glycocalyx (một lớp giống như gel bao phủ bề mặt bên trong của các tế bào nội mô mạch máu). Nghiên cứu trên động vật cho thấy albumin có thể bảo vệ glycocalyx

- Sau khi rò rỉ ra ngoài mạch, albumin quay trở về mạch máu qua hệ thống bạch huyết với tốc độ tương tự TER và không ở lại trong khoảng kẽ (interstitium)

- Mạch phổi tăng tính thấm albumin và ít phụ thuộc vào glycocalyx. Hệ thống bạch huyết phổi có khả năng tăng tốc độ dòng chảy 7 lần. Sự phát triển phù phổi cấp phụ thuộc vào sự cân bằng giữa: (1) Chênh lệch áp lực keo mô kẽ và áp lực keo nội mạch ở mao mạch và (2) Các yếu tố đối lập như áp lực kẽ đặc trưng tại mô và tốc độ dòng bạch huyết

- Bệnh nặng-nguy kịch ảnh hưởng đến tốc độ tổng hợp và thoái giáng albumin, TER, tốc độ dòng bạch huyết dẫn đến giảm albumin máu và thay đổi phân bố => giảm áp suất keo thẩm thấu => bổ sung HAS giúp tăng áp suất keo thẩm thấu nội mạch và thiết lập lại gradient áp suất keo thẩm thấu qua mao mạch

*Quan niệm 2: Albumin kém hiệu quả hơn dung dịch tạo keo nhân tạo trong tăng thể tích nội mạch

Đánh giá: Không phải, albumin hiệu quả hơn

- Nghiên cứu Đánh giá dung dịch muối và albumin (SAFE - The Saline versus Albumin Fluid Evaluation) so sánh HAS 4% nhược trương và NaCl 0.9% ở 6997 bệnh nhân nặng: tỷ lệ thể tích HAS so với NaCl 0.9% cần truyền để đạt được mục tiêu huyết động trong 4 ngày đầu tiên là 1:1,4.

- Tỷ lệ này của tinh bột hydroxyetyl (HES) ​​so với các dịch tinh thể xấp xỉ 1:1,2. HAS 20% làm tăng thể tích huyết tương lên gấp đôi thể tích truyền ở cả bệnh nhân bỏng và người tình nguyện khỏe mạnh. Hiệu quả tăng thể tích tổng thể phụ thuộc vào TER, trong đó TER tăng trong các tình trạng viêm

*Quan niệm 3: Dùng albumin giúp ngăn ngừa tổn thương thận cấp

Đánh giá: Đúng, nhưng chỉ trong một số trường hợp cụ thể

- Hạ albumin máu có liên quan đến tăng nguy cơ tổn thương thận cấp tính (AKI). Dùng HAS đã được chứng minh giúp ngăn ngừa AKI trong một số trường hợp cụ thể:

+ Ở những bệnh nhân xơ gan và cổ trướng, khuyến cáo chọc dò dịch màng bụng lấy lượng dịch lớn kết hợp với HAS để bảo vệ chức năng thận. Điều này cũng áp dụng cho những bệnh nhân xơ gan và viêm phúc mạc nguyên phát do vi khuẩn.

+ HAS cũng có thể có hiệu quả trong việc ngăn ngừa AKI ở bệnh nhân phẫu thuật tim

- Ở bệnh nhân sepsis nặng hoặc septic shock và hạ albumin máu: không ghi nhận khác biệt về AKI hoặc nhu cầu trị liệu bằng liệu pháp thay thế thận (KRT) ở nhóm dùng HAS 20% và nhóm chăm sóc tiêu chuẩn

* Quan niệm 4: Albumin giảm tử vong ở bệnh nhân sepsis

Đánh giá: Có thể, nhưng chưa chắc chắn

- Phân tích dưới nhóm của nghiên cứu SAFE gợi ý rằng việc sử dụng HAS 4% trong tối đa 28 ngày ở Đơn vị chăm sóc tích cực (ICU) cho bệnh nhân sepsis giúp giảm tỷ lệ tử vong so với dùng dịch tinh thể.

- Thử nghiệm ALBIOS cho thấy xu hướng sống sót tốt hơn ở những bệnh nhân sepsis được dùng HAS 20% để điều chỉnh tình trạng giảm albumin máu; phân tích dưới nhóm cho thấy tỷ lệ tử vong thấp hơn ở nhóm bệnh nhân sốc nhiễm trùng (septic shock).

- Tuy nhiên, nghiên cứu Lactated Ringer so với Albumin trong Điều trị sớm sepsis (nghiên cứu RASP) so sánh HAS 4% với dịch tinh thể đơn độc dùng trong 6 giờ đầu tiên sau khi nhập ICU ở 360 bệnh nhân ung thư bị nhiễm sepsis nặng hoặc sốc nhiễm trùng khẳng định không có sự khác biệt về sống sót trong 7 ngày hoặc 28 ngày.

- Một RCT gần đây nghiên cứu tác dụng của HAS 5% so với NaCl 0,9% trên 154 bệnh nhân xơ gan có hạ huyết áp liên quan đến sepsis cho thấy sự cải thiện về ổn định huyết động và sống sót trong 7 ngày ở nhóm HAS.

*Quan niệm 5: Albumin cải thiện tác dụng của thuốc lợi tiểu

Đánh giá: Có, nhưng chỉ là tạm thời

- Giảm albumin máu trầm trọng góp phần vào việc kháng thuốc lợi tiểu. Lý do có thể là:

(1) giảm lượng thuốc lợi tiểu vận chuyển đến ống thận (furosemid liên kết với albumin và sau đó đến ống lượn gần nhờ lưu lượng máu thận),

(2) giảm thể tích nội mạch nên giảm thể tích dịch thải

(3) furosemid liên kết với albumin trong ống thận ở bệnh nhân có protein niệu.

- Một RCT ở 40 bệnh nhân thở máy bị tổn thương phổi cấp tính và giảm protein máu cho thấy bổ sung albumin vào phác đồ furosemid đã cải thiện đáng kể quá trình trao đổi oxy với cân bằng dịch âm (negative fluid balance) lớn hơn và ổn định huyết động tốt hơn.

- Một phân tích gộp của 13 RCT so sánh về sử dụng đồng thời lợi tiểu quai và HAS với chỉ dùng lợi tiểu quai ở bệnh nhân người lớn cho thấy phác đồ phối hợp có thể làm tăng bài niệu 31,5 mL/h và tăng thải natri 1,76 mEq/h. Hiệu quả điều trị rõ ràng hơn ở những bệnh nhân có nồng độ albumin huyết thanh <2,5 g/dl và truyền albumin liều cao (> 30 g), nhưng tính không đồng nhất cao. Đáng lưu ý, tác động lên lượng nước tiểu nổi bật hơn trong 12 giờ đầu sau khi dùng phác đồ phối hợp.

*Quan niệm 6: Albumin cải thiện dịch lấy bỏ (removal fluid –RF) trong trị liệu thay thế thận (kidney replacement therapy-KRT)

Đánh giá: Có

- Tụt huyết áp trong quá trình KRT hạn chế việc lấy bỏ chất dịch, kéo dài thời gian quá tải dịch là yếu tố nguy cơ dẫn đến không phục hồi chức năng thận. HAS đã được sử dụng để thúc đẩy quá trình bổ sung huyết tương (plasma refilling) và ngăn ngừa tụt huyết áp trong lọc máu chu kỳ.

- Một thử nghiệm chéo ngẫu nhiên ở 65 bệnh nhân AKI hoặc bệnh thận giai đoạn cuối (end-stage kidney disease-ESKD) bị giảm albumin máu (albumin <3 g/dl) thẩm tách máu ngắt quãng (intermittent haemodialysis-IHD) dùng 100 mL NaCl 0,9% hoặc HAS 25% khi bắt đầu của mỗi lần lọc máu. Phân tích 249 phiên điều trị cho thấy các đợt hạ huyết áp ít hơn đáng kể và lấy bỏ dịch tốt hơn ở những bệnh nhân dùng HAS.

- Tương tự, một phân tích thứ cấp của thử nghiệm lâm sàng RENAL (‘Randomized Evaluation of Normal versus Augmented Level Replacement Therapy) ghi nhận 51% trong số 1508 bệnh nhân được dùng HAS 4% hoặc 20%. Sử dụng HAS 20% có liên quan đến cân bằng dịch âm lớn hơn HAS 4%, không có khác biệt nào về tỷ lệ tử vong hoặc hồi phục thận.

*Quan niệm 7: Albumin giúp giảm tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân xơ gan

Đánh giá: Có, nhưng chỉ ở phân nhóm bệnh nhân cụ thể

- Ở bệnh nhân xơ gan, albumin được khuyến cáo cho các chỉ định cụ thể bao gồm

+ Chọc dò dịch màng bụng lấy lượng dịch lớn

+ Hội chứng gan thận (phối hợp với hỗ trợ vận mạch)

+ Viêm phúc mạc nguyên phát do vi khuẩn (spontaneous bacterial peritonitis-SBP) và KHÔNG dùng cho nhiễm khuẩn khác ngoài SBP.

- Một phân tích gộp của 9 thử nghiệm lâm sàng với 1231 bệnh nhân cho thấy việc sử dụng HAS dài hạn (> 1 tháng) có hiệu quả trong giảm 43% tỷ lệ tử vong trong 1 năm của bệnh nhân xơ gan so với chăm sóc tiêu chuẩn.

- Tuy nhiên, nghiên cứu khác cho thấy HAS ngắn hạn (<1 tháng) không ảnh hưởng đến tỷ lệ tử vong.

- Một RCT ở 777 bệnh nhân xơ gan mất bù và giảm albumin cho thấy truyền albumin để tăng mức albumin lên ≥ 30 g/L không có lợi hơn so với chăm sóc tiêu chuẩn; thậm chí các tác dụng không mong muốn ở nhóm HAS nghiêm trọng hơn.

*Quan niệm 8: Albumin làm tăng tỷ lệ tử vong trong tổn thương não cấp (traumatic brain injury-TBI)

Đánh giá: Có thể, nhưng không chắc chắn

- Trong nghiên cứu BaSICS, khi so sánh dịch tinh thể cân bằng nhược trương với NaCl 0,9% thấy rằng bệnh nhân TBI dùng NaCl 0,9% có tỷ lệ sống sót trong 90 ngày cao hơn đáng kể.

- Nghiên cứu SAFE-TBI (một phân tích post-hoc theo dõi 460 bệnh nhân TBI từ thử nghiệm SAFE) ghi nhận tỷ lệ tử vong cao hơn ở bệnh nhân dùng HAS 4% so với NaCl 0,9%. Tuy nhiên, độ thẩm thấu thấp của HAS (266–267 mOsmol/L H­2O) có thể là không tối ưu đối với bệnh nhân TBI.

- Nghiên cứu thực nghiệm trên động vật so sánh HAS 4% nhược trương (được sử dụng trong SAFE) với HAS 4% đẳng trương (độ thẩm thấu lý thuyết 288 mOsmol/kg) cho thấy: áp lực nội sọ (ICP) cao hơn khi dùng HAS 4% nhược trương. Kết quả này gợi ý tính trương lực (tonicity) thay vì bản thân albumin ảnh hưởng đến ICP.

*Quan niệm 9: Thay thế albumin để điều trị giảm albumin máu do mọi nguyên nhân giúp giảm tỷ lệ tử vong.

Đánh giá: Không phải

- Một phân tích thứ cấp của nghiên cứu SAFE so sánh hồi sức bằng dịch truyền HAS 4% so với NaCl 0,9% cho thấy không có sự khác biệt về tỷ lệ tử vong bất kể nồng độ albumin huyết thanh ban đầu của bệnh nhân là bao nhiêu.

- Nghiên cứu ALBIOS ở những bệnh nhân sepsis nặng cũng cho thấy việc sử dụng HAS 20% để duy trì nồng độ albumin huyết thanh ở 30 g/L không cải thiện tỷ lệ sống sót trong 28 và 90 ngày so với chỉ dùng dịch tinh thể. Điều này cũng đúng đối với bệnh nhân xơ gan mất bù nhập viện khi đặt mục tiêu albumin huyết thanh > 30 g/L.

*Quan niệm 10: Dùng albumin làm tăng nạp NaCl

Đánh giá: Có thể, nhưng chưa thấy mối liên quan

- Việc truyền dịch giàu clo có liên quan đến các kết quả bất lợi ở những bệnh nhân nguy kịch. Mặc dù một số nghiên cứu đã gợi ý rằng dịch giàu clo có thể ảnh hưởng xấu đến chức năng thận, các thử nghiệm gần đây cho thấy không có nguy cơ có thể đo lường được khi dùng NaCl 0,9% với lượng trung bình (trung vị 2,9 L trong 3 ngày đầu tiên ở nghiên cứu BaSICS).

- Một số sản phẩm HAS 4% và 5% có hàm lượng NaCl cao. HAS có tính trương lực (tonicity) mạnh hơn chứa ít clo hơn. Khi HAS 4% và 20% được dùng như một phần của chiến lược hạn chế clo trong thử nghiệm “Hạn chế Clo IV để Giảm AKI sau phẫu thuật tim mạch” (LICRA), HAS 20% có liên quan đến tỷ lệ tăng clo máu thấp hơn đáng kể nhưng có không có sự khác biệt về kết quả bất lợi trên thận.

            Nguồn: rg.link/-T5Sb