Điều trị trạng thái động kinh

BS. Nguyễn Thanh Bình D

Trạng thái động kinh là những hội chứng điện sinh lý-lâm sàng, được định nghĩa là sự lặp lại của các cơn động kinh, tái diễn với khoảng cách giữa các cơn ngắn. Giữa các cơn động kinh có sự thay đổi ý thức và/hoặc có các dấu hiệu thần kinh khu trú nói lên có tổn thương tế bào thần kinh ở vỏ não dưới ảnh hưởng của các hoạt động điện trong cơn động kinh.

Phác đồ điều trị của NICE năm 2012

1. Điều trị trạng thái động kinh ở người lớn

Biện pháp chung

Giai đoạn 1 (0-10 phút)

- Đảm bảo đường thở và hồi tỉnh

- Cho thở oxy

- Đánh giá chức năng hô hấp và tuần hoàn

- Đặt đường truyền tĩnh mạch

Giai đoạn sớm

Giai đoạn 2 (0-30 phút)

- Theo dõi sát bệnh nhân

- Dùng thuốc kháng động kinh trong cấp cứu

- Làm các xét nghiệm cấp cứu

- Truyền tĩnh mạch Glucose và truyền tĩnh mạch Vitamine B1 250 mg nếu có tiền sử nghiện rượu hoặc suy dinh dưỡng

- Điều trị toan chuyển hóa nếu có

Giai đoạn 3 (0-60 phút)

- Xác định nguyên nhân

- Báo cho bác sĩ gây mê và điều trị tích cực

- Chẩn đoán và điều trị các biến chứng: tụt huyết áp, loạn nhịp tim, suy thận

Giai đoạn duy trì

Giai đoạn 4 (30-90 phút)

- Chuyển đến khoa điều trị tích cực

- Điều trị tích cực và theo dõi điện não đồ

- Theo dõi áp lực nội sọ nếu cần thiết

- Dùng các thuốc kháng động kinh duy trì, dài hạn

Giai đoạn kháng trị

Các xét nghiệm cấp cứu: khí máu, đường, chức năng gan thận, calci và magie, công thức máu, đông máu cơ bản, định lượng thuốc kháng động kinh, dự trữ 5 ml máu và 50 ml nước tiểu để xét nghiệm vế sau nhất là trường hợp nguyên nhân trạng thái động kinh chưa được xác định hoặc nguyên nhân ngộ độc. Các XN khác căn cứ vào lâm sàng: Xq phổi, chẩn đoán hình ảnh não, chọc dò dịch não tủy

 

Theo dõi: Mạch, huyết áp, nhiệt độ, điện tim, sinh hóa, công thức máu, nồng độ thuốc, khám thần kinh.

Monitor điện não cần thiết trong trường hợp trạng thái động kinh kháng trị.

 

Các thuốc kháng động kinh dùng trong trạng thái động kinh

Giai đoạn trước khi nhập viện

Diazepam 10-20 mg đường trực tràng, nhắc lại sau 15 phút nếu trạng thái động kinh tiếp diễn, hoặc Midazolam 10 mg đường uống

Giai đoạn sớm

- Lorazepam 0,1 mg/kg tiêm tĩnh mạch hoặc Bolus 4 mg, nhắc lại sau 10-20 phút

- Tiếp tục dùng các thuốc kháng động kinh đang uống

- Nếu tiếp tục co giật, điều trị như giai đoạn duy trì

Giai đoạn duy trì

- Phenytoin tĩnh mạch 15-18 mg/kg với tốc độ 50 mg/phút

- hoặc phosphenytoin , liều dùng tương đương 15-20 mg PE (phenytoin equilavalant)/kg, tốc độ 50-100 PE/phút

- hoặc Phenobarbital 10-15 mg/kg với tốc độ 100 mg/phút

- Hoặc Valproat tĩnh mạch, liều 25 mg/kg với tốc độ 3-6 mg/kg/phút

Giai đoạn kháng trị (sau 60 đến 90 phút điều trị)

Gây mê toàn thân bằng một trong các thuốc

- Propofol 1-2 mg/kg bolus sau đó 2-10 mg/kg/giờ điều chỉnh đến liều hiệu quả (hình ảnh bùng phát-dập tắt trên điện não)

- Midazolam 0.1-0.2 mg/kg bolus sau đó 0.05 đến 0.5

mg/kg/giờ điều chỉnh đến liều hiệu qủa

- Thiopental sodium (3-5 mg/kg bolus sau đó 3-5 mg/kg/giờ) điều chỉnh đến liều hiệu quả, sau 2-3 ngày phải giảm dần vì sẽ bị bão hòa trong mỡ

Gây mê kéo dài đến 12-24 giờ sau khi cơn cuối cùng trên lâm sàng hoặc biểu hiện co giật trên bản ghi điện não

 

Phác đồ trên dùng cho điều trị trong lâm sàng tại bệnh viện. Trong một số trường hợp, gây mêm toàn thân được tiến hành sớm hoặc muộn hơn. Điều trị kháng động kinh cần điều trị song song với hồi sức tích cực. Chọn thuốc dựa vào tiền sử dùng thuốc, phân loại động kinh và lâm sàng. Cần giữ nguyên các thuốc kháng động kinh đang dùng, nếu đang giảm liều thì quay trở lại liều cũ.

Nếu trong lúc cấp cứu đã dùng phenytoin hoặc phenobarbital thì liều duy trì đường uống hoặc tĩnh mạch được chọn dựa theo nồng độ trong huyết thanh. Các thuốc kháng động kinh khác có thể được khởi trị đường uống với liều nạp (loading dose).

2. Điều trị trạng thái động kinh ở trẻ em

Thời gian 0 phút (bước 1)

Cơn co giật bắt đầu

Kiểm tra hô hấp tuần hoàn, thở oxy

Kiểm tra đường máu

Chẩn đoán xác định đây là cơn co giật động kinh

5 phút (bước 2)

Midazolam 0.5 mg/kg đường uống hoặc

Lorazepam 0.1 mg/kg tĩnh mạch nếu đã có đường truyền

Midazolam có thể được cho uống bởi cha mẹ bệnh nhân, người chăm sóc hoặc đội cấp cứu ngoại viện

15 phút (bước 3)

Lorazepam 0.1 mg/kg tĩnh mạch

Bước này nên thực hiện trong bệnh viện.

Hội chẩn cấp trên

Chuẩn bị Phenytoin cho bước 3

Tái khẳng định lại có phải cơn co giật động kinh

25 phút (bước 4)

Phenytoin 20 mg/kg truyền tĩnh mạch trong 20 phút hoặc (nếu thuốc hàng ngày đã dùng là phenytoin) Phenobarbital 20 mg/kg cân nặng tĩnh mạch trong 5 phút

Paraldehyde 0,8 ml/kg hoặc hỗn hợp có thể được dùng sau khi đã tiêm tĩnh mạch Phenytoin được hướng dẫn bởi bác sĩ cấp trên

Thông báo cho đơn vị điều trị tích cực hoặc bác sĩ gây mê

45 phút (bước 5)

Nhanh chóng chuyển sang gây mê bằng Thiopental sodium 4 mg/kg

Chuyển sang khoa điều trị tích cực nhi khoa

Khi dùng protocol phải lưu ý các thuốc đã dùng trước khi nhập viện để điều chỉnh cho phù hợp.

3. Điều trị trạng thái động kinh không co giật (non- convulsive status epilepticus) cho người lớn và trẻ em

Loại này ít gặp hơn và cũng ít cấp cứu hơn trạng thái động kinh co giật. Nên làm theo các bước sau:

- Duy trì hoặc sử dụng lại các kháng động kinh đường uống vẫn dùng

- Sử dụng Benzodiazepines đường tĩnh mạch dưới theo dõi của điện não đồ, đặc biệt trong trường hợp chưa được chẩn đoán.

- Gửi khám chuyên khoa và/ hoặc monitor điện não đồ.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

NICE (2012), Protocols for treating convulsive status epilepticus in adults and children (adults published in 2004 and children published in 2011)