Chẩn đoán và điều trị sa sút trí tuệ

TS. Trần Viết Lực

I. ĐẠI CƯƠNG

  • Già hoá dân số là hiện tượng mang tính toàn cầu. Ở Việt Nam, già hoá dân số đang diễn ra nhanh chóng. Theo số liệu Tổng điều tra dân số năm 2009, Việt Nam có 7,7 triệu người già (> 60 tuổi), chiếm hơn 9% tổng dân số. Tuổi thọ trung bình là 72,8 (nam là 70,2 và nữ là 75,6). Trong số người già thì nhóm tuổi >80 tăng nhanh nhất. Hiện tại chiếm 14% tổng số người già.
  • Do già hoá dân số nên mô hình bệnh tật cũng thay đổi, với sự gia tăng nhanh chóng của các bệnh mạn tính, các bệnh thoái hoá, trong đó có sa sút trí tuệ (SSTT).
  • SSTT là một hội chứng lâm sàng do nhiều nguyên nhân gây nên, có đặc điểm:
  • Giảm trí nhớ ngắn hạn, và
  • Ít nhất có giảm một trong các lĩnh vực nhận thức sau:
    • Thất ngôn – Giảm ngôn ngữ
    • Thất dụng – Giảm trí nhớ vận động
    • Mất nhận biết – Giảm trí nhớ cảm giác
    • Giảm khả năng tổng hợp, suy luận/giảm chức năng điều hành
  • Giảm hoạt động xã hội và /hoặc nghề nghiệp
  • Không giải thích được bằng các bệnh khác
  • Sự thường gặp:
  • SSTT là bệnh rất thường gặp ở người cao tuổi. Khoảng 6-10% người trên 60 tuổi mắc SSTT. Trên toàn thế giới có khoảng 24,3 triệu người mắc SSTT (số liệu năm 2001). Cứ sau mỗi 20 năm, số người mắc SSTT lại tăng lên gấp đôi, từ 42,3 triệu (năm 2020) lên 81,1 triệu (năm 2040).
  • Tỷ lệ mắc mới SSTT cũng tăng nhanh, từ 0,2-0,5 % ở tuổi 60, tăng lên 4-11% ở tuổi 85.
  • Nghiên cứu của Bệnh viện Lão khoa Trung ương cho thấy, 4,6 % người già (>60 tuổi) mắc SSTT. Trung bình cứ sau mỗi 5 năm, tỷ lệ này lại tăng gần gấp đôi.

 

II. CĂN NGUYÊN

SSTT là một hội chứng lâm sàng do nhiều nguyên nhân gây nên.

  1. Các thể sa sút trí tuệ thường gặp
  • Bệnh Alzheimer và SSTT thể Lewy (50-75%)
  • SSTT do mạch máu (15-20%)
  • SSTT liên quan đến rượu
  • Ở người dưới 65 tuổi, SSTT thuỳ trán –thái dương có thể chiếm 50% tất cả các SSTT
  • SSTT do HIV là thể SSTT thường gặp nhất ở người <55 tuổi
  1. Các thể sa sút trí tuệ ít gặp
  • SSTT do thoái hoá tiên phát
  • SSTT thể Lewy lan toả (7-26% của SSTT)
  • SSTT thuỳ trán-thái dương (bệnh Pick, bệnh Huntington…)
  • Các bệnh thần kinh phối hợp với SSTT
  • SSTT trong bệnh Parkinson, u não, chấn thương sọ não, máu tụ dưới màng cứng, bệnh mất myeline
  • Các nguyên nhân nhiễm trùng
  • Giang mai thần kinh, bệnh Lyme
  • SSTT sau viêm não (đặc biệt là do herpes)
  • Viêm não do virus, ký sinh trùng, vi khuẩn và nấm
  • Nhiễm trùng cơ hội hoặc áp xe não
  • Các nguyên nhân nội khoa
  • Bệnh tuyến giáp và thượng thận
  • Thiếu vitamin (thiamin, niacin, B12)
  • Bệnh chuyển hoá (bệnh não do gan, SSTT sau lọc máu…)
  • Các thuốc (an thần, chống THA, thuốc ngủ, kháng cholinergic)
  • Bệnh Whipple, sarcoidosis, bệnh Wilson
  • Ngộ độc kim loại nặng
  1. Sa sút trí tuệ tiến triển nhanh
  • Viêm não Hashimoto (có thể điều trị bằng steroid)
  • Các hội chứng thoái hoá tiểu não
  • Bệnh não dạng xốp
  • Hội chứng cận ung thư
  • Viêm não do virus
  • Một số rất ít bệnh Alzheimer, SSTT thể Lewy, SSTT thuỳ trán-thái dương

 

III. GIẢI PHẪU BỆNH

1. Bệnh Alzheimer

  • Các mảng viêm thần kinh (Neuritic plaques): nằm ngoài tế bào, do sự lắng đọng bất thường của các đoạn bêta amyloid không hoà tan
  • Đám rối tơ thần kinh (Neurofibrillary tangles): nằm trong tế bào, do rối loạn phức hợp vi ống và protein tau (protein tau bị phosphoryl hoá quá mức)
  • Thoái hoá hệ cholinergic: và giảm đáng kể các tế bào thần kinh ở một số vùng não (như các hạch nền Meynert)
  • Thoái hoá thường bắt đầu ở vỏ não cạnh hồi hải mã về sau xuất hiện ở các cấu trúc limbic khác

2. Các bệnh thể Lewy

  • Thể Lewy có dạng hình cầu đồng tâm, nằm trong các không bào (các chất vùi trong bào tương bắt mầu a xít)
  • Các thể Lewy thấy trong các tế bào thần kinh ở vỏ não, não giữa và thân ở những bệnh nhân Parkinson vô căn, bệnh Alzheimer và đặc biệt là SSTT thể Lewy.
  • Thành phần cấu trúc chính là alpha-synuclein.

 

IV. YẾU TỐ NGUY CƠ CỦA SA SÚT TRÍ TUỆ

1. Yếu tố nguy cơ của bệnh Alzheimer

  • Tuổi
  • Tiền sử gia đình
  • Hội chứng Down (ba nhiễm sắc thể 21)
  • Chấn thương sọ não (đặc biệt giai đoạn cuối đời)
  • Giới nữ
  • Chủng tộc (người da trắng có nguy cơ thấp nhất)
  • Trầm cảm xuất hiện muộn (sau tuổi 65)
  • Suy giảm nhận thức nhẹ (Mild Cognitive Impairment (MCI))

2. Các yếu tố nguy cơ khác của sa sút trí tuệ

  • Bệnh mạch não (và các yếu tố nguy cơ tim mạch bao gồm hút thuốc lá, đái tháo đường, tăng cholesterol máu, tăng huyết áp) phối hợp với tăng nguy cơ SSTT do mạch máu.
  • Trầm cảm nặng tái phát nhiều lần làm tăng nguy cơ SSTT nói chung
  • Cường giáp tiền lâm sàng (đặc biệt khi có kháng thể kháng giáp)

3. Yếu tố di truyền

  • Nhiễm sắc thể 19: Tính trạng lặn - Apolipoprotein E-4 allele gây SSTT khởi phát muộn (không liên quan với người không phải là da trắng)
  • Nhiễm sắc thể 1, 14, 21: đột biến trội phối hợp với các trường hợp SSTT khởi phát sớm/có tính chất gia đình, liên quan đến gien sinh amyloid

4. Yếu tố bảo vệ chống lại bệnh Alzheimer

  • Học vấn
  • Các thuốc chống viêm (làm giảm sản xuất amyloid)
  • Điều trị thay thế Estrogen (+/-)
  • APO E-3
  • Vitamin E và các chất antioxidant khác
  • Giảm homocysteine máu
  • Sử dụng các thuốc nhóm statin

 

V. BIỂU HIỆN LÂM SÀNG

  • Bao giờ cũng có rối loạn nhận thức và giảm hoạt động chức năng
  • Thường có giảm thị giác không gian và rối loạn hành vi
  • Các triệu chứng đặc hiệu thay đổi theo type SSTT

1. Giảm trí nhớ

  • Giảm khả năng học và lưu giữ thông tin mới (lặp đi lặp lại các hội thoại)
  • Giảm khả năng lấy lại thông tin (không thể nhớ tên, nhớ danh sách từ)
  • Giảm nhớ sự kiện cá nhân (quên đồ vật)
  • Trí nhớ khai báo (ngữ nghĩa) bị nặng hơn trí nhớ thủ tục

2. Giảm ngôn ngữ

  • Không nhớ được danh sách từ (đặc biệt trong bệnh Alzheimer)
  • Khó khăn khi tìm từ (định danh)
  • Giảm nói lưu loát từ
  • Không nói được những câu phức tạp
  • Khả năng hiểu khi nghe người khác nói còn tương đối tốt (có thể hiểu được những hướng dẫn)

3. Giảm thị giác không gian (Visuospatial impairments)

  • Giảm nhận biết hình ảnh (không nhận ra khuôn mặt người quen)
  • Giảm khả năng định hướng không gian (lạc ở những nơi quen thuộc, không vẽ được các hình theo không gian 3 chiều)

4. Giảm chức năng điều hành

  • Giảm khả năng lên kế hoạch, dự đoán, liên hệ, trừu tượng hoá : trắc nghiệm thuỳ trán
  • Tiếp nhận và sử lý nhiều thông tin để đưa ra quyết định (trắc nghiệm nối điểm phần B)
  • Giảm chức năng điều hành thường là biểu hiện đầu tiên được ghi nhận ở những người thông minh, có học vấn cao
  • Giảm rõ chức năng điều hành thường thấy trong SSTT thuỳ trán-thái dương trước khi xuất hiện suy giảm trí nhớ

5. Giảm hoạt động chức năng

  • Thường bắt đầu bằng các hoạt động hàng ngày có sử dụng công cụ, dụng cụ (IADLs) (quản lý chi tiêu, lái xe, mua bán, làm việc, sử dụng thuốc, lên lịch hẹn)
  • Giai đoạn muộn có giảm các hoạt động cơ bản hàng ngày (ăn, chải chuốt, mặc quần áo, đi vệ sinh)
  • Tần xuất và kiểu biểu hiện giảm hoạt động chức năng thay đổi tuỳ từng cá nhân và thể bệnh
  • Lưu ý: trong giai đoạn đầu của SSTT, không có sự tương quan rõ  giữa giảm hoạt động hàng ngày và suy giảm nhận thức trên các trắc nghiệm có thể không tương quan rõ

6. Các rối loạn về hành vi

Hầu như bao giờ cũng gặp và thường là mục tiêu chính của điều trị. Không có khả năng kiểm soát các triệu chứng này là lý do chính phải cho bệnh nhân vào trại dưỡng lão

6.1. Thay đổi nhân cách xuất hiện sớm

  • Thụ động (thờ ơ, cách ly xã hội)
  • mất kiềm chế (hành vi tình dục bất thường hoặc nói năng lung tung
  • tự cho mình là trung tâm (tính trẻ con, thiếu sự đại lượng)
  • Kích động rất thường gặp và thường nặng lên khi bệnh tiến triển
  • kích động về lời nói (25%)
  • kích động về hành động (30%)
  • các hành vi không kích động như đi lang thang (25-50%)

6.2. Trầm cảm (40-50%)

Đặc biệt trong bệnh Alzheimer và SSTT do mạch máu

6.3. Biểu hiện tâm thần

  • Hoang tưởng (30-60%): mất trộm, không chung thuỷ
  • Rối loạn về tiếp nhận (20-40%) – thường là ảo giác thị giác, hay gặp trong SSTT thể Lewy

6.4. Rối loạn giấc ngủ (>50%)

Mất ngủ, rối loạn chu kỳ thức – ngủ. Mất ngủ, đi lang thang và kích động là những lý do chính làm kiệt sức người chăm sóc

 

VI. TIẾN TRIỂN CỦA SA SÚT TRÍ TUỆ

  • Thường khởi đầu âm thầm
  • Một số tự hồi phục hoặc hồi phục khi được điều trị (ví dụ bệnh tuyến giáp, thiếu B12)
  • Bệnh Alzheimer: tiến triển nặng dần, có thể dự đoán được. Điển hình, bệnh nhân trung bình sống được 4-10 năm sau khi được chẩn đoán và các triệu chứng thường bắt đầu khoảng 3-4 năm trước thời điểm được chẩn đoán.
  • SSTT do mạch máu: thường tiến triển theo hình bậc thang. Thời gian tiến triển thường ngắn hơn bệnh Alzheimer

 

VII. CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT

  • Hội chứng trí nhớ: giảm trí nhớ gần đơn độc
  • Thất ngôn tiếp nhận: giảm chức năng nhận thức do không hiểu được ngôn ngữ
  • Chậm phát triển tâm thần: khả năng trí tuệ suy giảm, nhưng không nhất thiết có giảm trí nhớ
  • Giả SSTT (Hội chứng trầm cảm giả SSTT). Khoảng 50% bệnh nhân già có hội chứng trầm cảm giả SSTT sẽ phát triển thành SSTT thật sự trong vòng 3-5 năm.
  • Giảm nhận thức ở người già: Giảm trí nhớ tuổi già , quên lành tính ở người già hoặc suy giảm nhận thức nhẹ (MCI).  Các triệu chứng không gây giảm hoạt động chức năng hàng ngày. Tuy nhiên, khoản 25-35% tiến triển thành SSTT trong vòng 18 tháng
  • Sảng: giảm ý thức và sự chú ý. Thường thấy trong SSTT

VIII. TIẾP CẬN CHẨN ĐOÁN

1. Tiêu chuẩn chẩn đoán

Bảng 1. Tiêu chuẩn chẩn đoán SSTT của DSM-IV-TR

A. Suy giảm nhiều lĩnh vực nhận thức, biểu hiện bằng hai tiêu chí sau:

(1) Giảm trí nhớ (giảm khả năng học thông tin mới và nhớ lại các thông tin đã được học từ trước)

(a)  Có thể đánh giá trí nhớ làm việc bằng trắc nghiệm đọc xuôi và đọc ngược dẫy số, khác nhau ≥ ba chữ số gợi ý suy giảm. Có thể kiểm tra trí nhớ ngắn hạn bằng cách đọc cho bệnh nhân nghe ba từ, sau khoảng 5 phút, yêu cầu bệnh nhân nhắc. Cũng có thể kiểm tra trí nhớ ngắn hạn bằng cách cho bệnh nhân xem ba đồ vật (nhưng không đọc tên), sau đó giấu đi, 5 phút sau yêu cầu bệnh nhân đọc tên ba đồ vật đó. Một trắc nghiệm đánh giá trí nhớ ngắn hạn khác là đọc cho bệnh nhân nghe một đoạn văn ngắn, sau đó yêu cầu bệnh nhân kể lại.

(b)  Kiểm tra trí nhớ dài hạn bằng cách hỏi bệnh nhân những thông tin cá nhân có thể kiểm chứng được qua người nhà (ví dụ: ngày sinh, học phổ thông ở trường nào, cưới năm nào…) và hỏi về những kiến thức chung, phù hợp trình độ học vấn và nền tảng văn hoá của bệnh nhân (ví dụ tên của chủ tịch nước, tên tổng bí thư nhiệm kỳ trước, hoặc Tháp rùa ở đâu...) 

(2) Có một (hoặc nhiều) rối loạn nhận thức sau đây:

(a)  Mất ngôn (rối loạn ngôn ngữ) bao gồm, ngoài thất ngôn cổ điển, khó tìm từ và gọi nhầm tên. Khó tìm từ thấy rõ trong SSTT giai đoạn muộn, thể hiện bằng các câu nói trống rỗng không có danh từ và động từ; bệnh nhân vẫn nói được các câu giao tiếp thông thường như "anh khoẻ không?". Ở giai đoạn đầu, có thể đánh giá bằng cách yêu cầu bệnh nhân nói càng nhiều tên con vật càng tốt trong vòng một phút. Bệnh nhân Alzheimer điển hình sẽ không nói được quá 10 tên con vật và thường nói trùng lặp. Họ cũng khó gọi tên các bộ phận của đồng hồ (dây đeo, núm lên giây, mặt sau, mặt kính…), thường nói không chính xác (ví dụ gọi dây đeo đồng hồ là cái quai, hay mặt kính đồng hồ là cái thuỷ tinh), hoặc không nói được tên mà chỉ mô tả chức năng của các bộ phận (ví dụ "đây là cái để lên giây").

(b) Mất dùng động tác (không thực hiện được các động tác mặc dù chức năng vận động, như cơ lực và phối hợp động tác, vẫn bình thường. Có thể kiểm tra bằng cách yêu cầu bệnh nhân đặt kim đồng hồ ở vị trí nào đó).  

(c) Mất nhận biết (không có khả năng nhận ra và xác định được đồ vật mặc dù chức năng giác quan bình thường).

(d) Rối loạn chức năng điều hành (ví dụ, lên kế hoạch, tổ chức, sắp xếp các hành động theo thứ tự, trừu tượng hoá…)

  • Suy giảm khả năng lên kế hoạch, tổ chức, và sắp xếp thứ tự các hành động  được thể hiện qua việc bệnh nhân không có khả năng giải quyết các vấn đề giữa người với người, gia đình, nghề nghiệp và mô tả một cách lôgíc làm thế nào họ có thể giải quyết vấn đề. Rối loạn chức năng điều hành có thể thể hiện qua những thay đổi thói quen từ lâu hay hoạt động vệ sinh cá nhân. Khai thác kỹ bệnh sử là nguồn thông tin quan trọng nhất để đánh giá chức năng điều hành, những cũng có thể đánh giá bằng cách yêu cầu bệnh nhân nói cách giải quyết các vấn đề thông thường trong cuộc sống hàng ngày như rút tiền gửi từ ngân hàng, hoặc xử trí một cấp cứu thông thường. Ngoài ra, có thể đánh giá chức năng điều hành bằng cách yêu cầu bệnh nhân thực hiện một nhiệm vụ gồm nhiều bước, chẳng hạn như gửi thư (gấp bức thư, cho vào phong bì, ghi địa chỉ trên phong bì, dán tem và dán phong bì)
  • Giảm khả năng trừu tượng hoá thể hiện ở chỗ bệnh nhân không có khả năng phân loại một cách trừu tượng sự giống nhau giữa các đồ vật như ghế và bàn, hoặc dao ăn và dĩa, hoặc đối với những người có trình độ học vấn cao, giữa một bài thơ và một bức tượng, hoặc khen ngợi và trừng phạt. Giảm khả năng trừu tượng hoá còn thể hiện ở chỗ bệnh nhân không có khả năng giải thích một cách trừu tượng những câu thành ngữ thông thường.

B.  Suy giảm nhận thức trong tiêu chuẩn A1 và A2 ảnh hưởng đáng kể chức năng nghề nghiệp và xã hội và giảm rõ rệt so với trước

C.  Những thiếu hụt này không xảy ra trong cơn sảng

 

Nguồn. Hội tâm thần Hoa Kỳ: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4th Edition, Text Revision. Washington, DC, American Psychiatric Association, 2000.

 

2. Khai thác tiền sử :

Khai thác tiền sử từ bệnh nhân và người chăm sóc. Cần tham khảo các tư liệu cũ như bệnh án, giấy ra viện, đơn thuốc, kết quả xét nghiệm hoặc thăm dò cũ.

Yêu cầu bệnh nhân và gia đình mang theo đơn thuốc cũ và tất các vỏ thuốc đang dùng, kể cả những thuốc không cần đơn và các thực phẩm chức năng.

Khi khai thác tiền sử, cần tập trung vào các biểu hiện suy giảm nhận thức, rối loạn về hành vi, cách tiến triển của triệu chứng, trình độ học vấn và nghề nghiệp.

Xác minh xem các triệu chứng khởi phát cấp, bán cấp hay từ từ.  Nếu khởi phát cấp (tính bằng phút hoặc giờ) thì thường là sảng hơn là SSTT và cần chẩn đoán phân biệt với các nguyên nhân nhiễm trùng, ngộ độc/chuyển hóa, mạch máu, chấn thương, tâm thần hoặc các nguyên nhân phối hợp khác. Khởi phát bán cấp (vài ngày đến vài tuần) gặp trong các nguyên nhân nhiễm trùng, ngộ độc/chuyển hóa, hoặc nguyên nhân ung thư. Khởi phát từ từ (vài tháng đến vài năm) thường gặp trong SSTT do nguyên nhân thoái hóa.

3. Khám thực thể, bao gồm khám thần kinh

Khám thực thể một cách toàn diện, bao gồm cả khám thần kinh tìm các dấu hiệu của tai biến mạch máu não, Parkinson…  

4. Các trắc nghiệm thần kinh tâm lý

Các trắc nghiệm thần kinh tâm lý cung cấp các bằng chứng khách quan giúp chẩn đoán SSTT, giúp phân biệt các thể SSTT cũng như theo dõi tiến triển của bệnh.

4.1. Các trắc nghiệm sàng lọc

  • Trắc nghiệm đánh giá trạng thái tâm thần tối thiểu (MMSE: Mini-Mental State Examination ) (Folstein và cs. 1975): là trắc nghiệm sàng lọc SSTT được sử dụng rộng rãi nhất. Thời gian để làm trắc nghiệm này khoảng 7 phút. MMSE bao gồm các nhiệm vụ sau:
  • Xác định thời gian: (năm)(mùa)(ngày)(thứ)(tháng) – 5 điểm
  • Xác định địa điểm: (nước)(bang)(thành phố)(bệnh viện)(tầng) – 5 điểm
  • Nhắc lại từ: Đọc 3 từ, yêu cầu bệnh nhân nhắc lại. Mỗi từ trả lời đúng cho 1 điểm. Sau đó nhắc lại cả 3 từ cho đến khi bệnh nhân thuộc. Tính số lần phải nhắc và ghi lại. Bệnh nhân trả lời 2 lần giống nhau thì tính điểm, nhưng nếu nhắc tới 6 lần  mà vẫn không nhớ được thì coi như không kiểm tra được khả năng nhớ lại muộn. Điểm tối đa là 3 điểm.
  • Làm phép tính 100 trừ dần đi 7: mỗi câu trả lời đúng cho 1 điểm. Sau 5 lần thì ngừng lại. Một cách khác là đọc ngược một từ gồm 5 chữ cái: mỗi câu trả lời đúng cho 1 điểm. Tổng điểm là 5 điểm
  • Yêu cầu bệnh nhân nhắc lại 3 từ vừa hỏi lúc nãy: mỗi câu trả lời đúng cho 1 điểm. Tối đa 3 điểm.
  • Chỉ vào bút chì và đồng hồ đeo tay, yêu cầu bệnh nhân nói tên  - 2 điểm
  • Yêu cầu bệnh nhân nhắc lại câu “không, nếu, và hoặc nhưng”. Chỉ được nói một lần – 1 điểm
  • Thực hiện một yêu cầu gồm 3 giai đoạn, “cầm tờ giấy bằng tay phải, gấp lại làm đôi và đặt xuống sàn nhà”. Mỗi phần trả lời đúng cho một điểm. Tối đa 3 điểm.
  • Đưa bệnh nhân một tờ giấy trên có viết “Hãy nhắm mắt”, yêu cầu bệnh nhân đọc và làm theo nội dung ghi trên giấy – 1 điểm
  • Yêu cầu bệnh nhân viết một câu hoàn chỉnh. Câu phải có một danh từ và một động từ và phải có nghĩa – 1 điểm
  • Yêu cầu bệnh nhân vẽ lại một hình (ví dụ hai hình 5 cạnh lồng nhau). Hình phải đủ 10 góc và có 2 chỗ cắt – 1 điểm

Điểm tối đa của trắc nghiệm MMSE là 30 điểm. Dưới 24 điểm gợi ý SSTT. Với điểm ngưỡng là 24, MMSE có độ nhạy 87% và độ đặc hiệu 82%. Tuy nhiên , trắc nghiệm này không nhạy với suy giảm nhận thức nhẹ (MCI), và bị ảnh hưởng bởi tuổi và trình độ học vấn, ngôn ngữ, vận động và thị lực.

  • Mini-Cog: Trắc nghiệm Mini-Cog bao gồm vẽ đồng hồ và nhắc lại 3 từ không liên quan (không có gợi ý)..Vẽ đồng hồ được xem là bình thường nếu tất cả các chữ số đúng vị trí và kim đồng hồ chỉ đúng. Cách cho điểm như sau:
  • Không nhắc lại được từ nào coi như SSTT
  • Nhắc đúng cả 3 từ coi như không SSTT
  • Nếu nhắc được 1-2 từ thì dựa vào kết quả vẽ đồng hồ (bất thường = SSTT; bình thường = không SSTT)

Ưu điểm của Mini-Cog là có độ nhạy cao dự đoán tình trạng SSTT, thời gian làm trắc nghiệm ngắn hơn so với MMSE, dễ quản lý, và giá trị chẩn đoán không phụ thuộc vào trình độ học vấn và ngôn ngữ. Mini-Cog có độ nhạy và độ đặc hiệu tương tự như MMSE.  

4.2. Các trắc nghiệm đánh giá nhận thực toàn diện

Khi các trắc nghiệm sàng lọc nghi ngờ SSTT, cần tiến hành các trắc nghiệm đánh giá sâu từng lĩnh vực nhận thức.

4.2.1. Sự chú ý

  • Trắc nghiệm đọc xuôi dẫy số (digit span forward)
  • Trắc nghiệm nối dẫy số-chữ (ví dụ Trail making Test – phần B).

4.2.2. Chức năng điều hành

Sử dụng các trắc nghiệm thần kinh tâm lý liên quan đến kỹ năng giải quyết vấn đề mới, ví dụ như trắc nghiệm xếp quân bài của Wiscosin, bộ trắc nghiệm thuỳ trán…

4.2.3. Trí nhớ

Trí nhớ là lĩnh vực nhận thức bị ảnh hưởng nhiều nhất trong SSTT. Có ba loại trí nhớ : trí nhớ tức thì (immediate memory), trí nhớ gần (recent memory) và trí nhớ xa (remote memory). Trong giai đoạn đầu của bệnh Alzheimer, bệnh nhân thường có giảm trí nhớ gần, tức là khả năng học thông tin mới. Để đánh giá trí nhớ, có thể sử dụng các trắc nghiệm thần kinh tâm lý như :

  • Nhớ danh sách từ : đọc 10 từ yêu cầu bệnh nhân nhắc lại ngay và nhắc lại sau năm phút.
  • Nhớ lại câu chuyện : Đọc một đoạn, yêu cầu bệnh nhân nhắc lại những ý chính (nhắc lại ngay và nhắc lại sau 5 phút)
  • Nhớ hình ảnh : cho xem 10 hình ảnh, yêu cầu bệnh nhân nhắc lại ngay và nhắc lại sau 5 phút.   

4.2.4. Chức năng thị giác không gian

Chức năng kiến trúc thị giác (visuoconstructional functioning) thường được đánh giá trên lâm sàng sử dụng những hình vẽ chuẩn cho bệnh nhân vẽ lại (ví dụ đồng hồ, hình khối, hình chữ thập). Hình vẽ của bệnh nhân Alzheimer thường là đơn giản hoá quá mức, mất các góc, phối cảnh xa gần kém. Hơn nữa, cách bố trí và trình bày của họ thường thể hiện sự lên kế hoạch kém; điều này có thể phản ánh sự phối hợp giữa thiếu hụt về thị giác không gian với kỹ năng điều hành. Sự phối hợp này có thể dẫn đến những lỗi khác nhau khi bệnh nhân làm trắc nghiệm vẽ đồng hồ.

Một trong các trắc nghiệm được sử dụng phổ biến để đánh giá kiến trúc thị giác là dưới test xếp hình (Block Design subtest) trong trắc nghiệm Wechsler. Người khám yêu cầu bệnh nhân ghép các hình khối theo hình mẫu có sẵn.

4.2.5. Ngôn ngữ

Bệnh nhân SSTT thường có thể nói được công dụng của một vật nhưng không thể nói tên vật đó. Có thể đánh giá bằng trắc nghiệm gọi tên của Boston (Boston Naming Test).

            Nói lưu loát (Verbal fluency), là khả năng nói các từ hoặc câu liên tục không bị gián đoạn. Các trắc nghiệm đánh giá nói lưu loát bao gồm nói lưu loát theo các ký tự hoặc âm vị: trong vòng một phút nói được càng nhiều từ bắt đầu bằng một ký tự nhất định . Hoặc nói lưu loát theo loại hoặc ngữ nghĩa: nói các từ thuộc một loại nhất định (ví dụ các con vật). Bệnh nhân Alzheimer thường giảm khả năng nói lưu loát.

4.2.6. Khả năng vận động

            Mất dùng động tác (Apraxia) là mất khả năng thực hiện các động tác đòi hỏi kỹ năng phức tạp, không phải do những bất thường về vận động. Bệnh nhân không thực hiện được các động tác theo yêu cầu mà trước kia họ có thể thực hiện một cách tự phát và dễ dàng. Ngoài ra, họ có thể không thực hiện được một chuỗi động tác hướng tới một mục tiêu cụ thể. Mặc dù là một trong các biểu hiện của SSTT giai đoạn muộn, mất dùng động tác thường ít gặp trong bệnh Alzheimer giai đoạn sớm. Để đánh giá khả năng dùng động tác, người ta cho bệnh nhân làm các động tác thông thường (ví dụ đánh răng, chải đầu) theo mệnh lệnh bằng lời nói hoặc bắt chiếc động tác.

4.2.7. Đánh giá cá tính và cảm xúc

Các bộ trắc nghiệm như Beck Depression Inventory—II , Inventory of Depressive Symptomatology, và Quick Inventory of Depressive Symptomatology có thể được sử dụng để đánh giá các triệu chứng trầm cảm. Một số bộ trắc nghiệm khác như Geriatric Depression Scale Cornell Scale for Depression in Dementia  đã được phát triển để sử dụng ở người già..

4.2.8. Đánh giá khả năng hoạt động chức năng hàng ngày

            Các trắc nghiệm thường dùng là  thang điểm đánh giá hoạt động hàng ngày có sử dụng dụng cụ (Instrumental Activities of Daily Living Scale; Lawton và Brody), Independent Living Scales, và Daily Activities Questionnaire. Những trắc nghiệm này giành cho người nhà (hoặc người chăm sóc) báo cáo, hoặc yêu cầu bệnh nhân thực hiện các nhiệm vụ tương tự như hoạt động hàng ngày (ví dụ trang điểm, viết séc, quay số điện thoại).

IX. CÁC THĂM DÒ VÀ XÉT NGHIỆM

Nhằm mục đích: (1)  loại các bệnh khác ngoài SSTT, (2)  Xác định các thể SSTT có thể hồi phục/có thể điều trị (khoảng 13%) và (3)  Xác định các hội chứng SSTT đặc biệt.

  • Xét nghiệm máu: CTM, điện giải đồ, Ca++, glucose, ure/creatinin, T3, T4, TSH B12, folate. HIV, kim loại nặng (tuỳ trường hợp cụ thể)
  • Chọc dịch não tuỷ:  khi nghi ngờ di căn ung thư, nhiễm khuẩn hệ thần kinh trung ương, giang mai thần kinh, não úng thuỷ, viêm mạch và ở những trường hợp SSTT <55 tuổi hoặc SSTT tiến triển nhanh. Ngoài ra có thể định lượng beta amyloid, tau protein nếu có điều kiện.
  • CT hoặc MRI sọ não: nên chụp tất cả các trường hợp mới. Có thể thấy hình ảnh teo não toàn thể, giảm thể tích một số vùng não đặc trưng như hồi hải mã, tổn thương chất trắng dưới vỏ…Ngoài ra còn giúp loại trừ TBMMN, máu tụ ngoài màng cứng, u não…
  • Chụp hình não chức năng (SPECT, PET, MRS): để xác định type SSTT khi cần thiết
  • Điện não đồ: có thể giúp phân biệt tình trạng sảng và SSTT.

X. ĐIỀU TRỊ

  1. Các thuốc làm chậm tiến triển của bệnh

            Thuốc ức chế acetylcholinesterase

Các thuốc kháng cholinesterase (bảng 2) có tác dụng cải thiện tốt nhất khả năng nhận thức trong bệnh Alzheimer. Các thuốc trong nhóm này gồm: donepezil (Aricept) năm 1997, rivastigmin (Exelon) năm 2000 và galantamine (Reminyl) năm 2001.

Cả bốn thuốc trên đều ức chế có hồi phục acetylcholinesterase. Rivastigmin còn ức chế có hồi phục butyrylcholinesterase; galantamin còn có tác dụng trong việc điều biến các thụ thể nicotinic. Tác dụng điều trị cũng như tác dụng phụ của tất cả các thuốc này rất giống nhau. Mặc dù hệ cholinergic đóng vai trò chính trong việc mã hoá trí nhớ, tác dụng của các thuốc kháng cholinesterase trong bệnh Alzheimer thể hiện tổng quát hơn, làm tăng chức năng điều hành cũng như trí nhớ, và cải thiện một cách tích cực mối tương tác phức tạp giữa các hệ cholinergic, noradrenergic và dopaminergic

 

Bảng 2. Thuốc ức chế acetylcholinesterase

 

Donepezil (ARICEPT)

Rivastigmine (EXELON)

Galantamine (REMINIL)

Ức chế butyrylcholinesterase

ít

Ít

Điều biến thụ thể nicotinic

Không

Không

Thời gian bán huỷ

50-70 giờ

1/2 - 2 giờ

5-7 giờ

Liều khởi đầu

5 mg/ngày

1,5 mg x 2 lần/ngày

4 mg x 2 lần/ngày

Liều tối đa

5-10 mg/ngày

3-6 mg/ngày

8-12 mg x2 lần/ngày

 

Tác dụng phụ kháng cholinergic của các thuốc ức chế AchE: tiêu hoá (nôn, buồn nôn, tăng tiết axít dạ dầy), chuột rút, mệt, mất ngủ, ngất …

  •            

Memantine là chất kháng thụ thể N-methyl-D-aspartat (NMDA), ức chế tác dụng của glutamat ở vị trí này, cải thiện dẫn truyền synap và/hoặc ngăn cản giải phóng calci – chất có thể có tác dụng bảo vệ thần kinh. Memantine được hấp thu tốt, có thời gian bán huỷ ³ 70 giờ nhưng vẫn được sử dụng hai lần mỗi ngày dựa trên các kết quả nghiên cứu trong các năm cuối 1990.

Trong thực hành lâm sàng, memantine được chỉ định cho các trường hợp giai đoạn từ trung bình đến nặng với liều khởi đầu là 5 mg/ngày, mỗi tuần điều chỉnh liều 5 mg/ngày cho đến khi đạt liều 10 mg, hai lần mỗi ngày. Có thể gặp hiện tượng lú lẫn thoảng qua hoặc cảm giác ngây ngất trong quá trình điều chỉnh liều nhưng nhìn chung memantine có ít tác dụng phụ hơn các thuốc kháng cholinesterase.

2. Điều trị các rối loạn về hành vi

2.1. Thay đổi môi trường sống

  • Xác định các yếu tố khởi phát
  • Chiến lược tái định hướng
  • Đảm bảo tiếp nhận thông tin (ví dụ dùng kính, máy trợ thính..)
  • Các chiến lược quản lý hành vi nhưng vẫn tôn trọng nhu cầu kiểm soát của bệnh nhân cũng như đảm báo sự không bị phụ thuộc (công bố cho bệnh nhân biết ý định, hướng dẫn bước đơn…)
  • Tăng cường hoạt động thể lực, xã hội, hồi tưởng 
  • Giảm nỗi đau đớn của bệnh nhân
  • Giảm gánh nặng của người chăm sóc
  • Làm chậm việc phải nhập viện, nhà dưỡng lão
  • Đảm bảo an toàn cho bệnh nhân

2.2. Điều trị trầm cảm

  • Nhận biết các biểu hiện của trầm cảm như kích thích, hoặc thờ ơ, cách ly mọi người
  • Cho phép bệnh nhân lựa chọn và kiểm soát
  • Phát hiện những hoạt động ưa thích của bệnh nhân (hát những bài ca cũ, thú nuôi,…)
  • Tăng cường nhận thức (ví dụ dùng Aricept)
  • Cân nhắc Ritalin với các trường hợp thờ ơ, chán ăn

2.3. Điều trị tình trạng kích động, bạo lực

  • Xác định các yếu tố khởi phát nếu được
  • Tối ưu hoá giao tiếp với bệnh nhân
  • Thay đổi môi trường sống
  • Điều trị thuốc nhằm vào các nguyên nhân (thuốc chống động kinh, chống trầm cảm, thuốc bình ổn khí sắc, chẹn beta, buspirone, trazodone)

2.4. Điều trị loạn thần

  • Phát hiện các triệu chứng hoang tưởng
  • Cho các thuốc chống loạn thần cổ điển như chlorpromazine, haloperidol
  • Hoặc các thuốc thế hệ mới như olanzapine, quetiapine, risperidone

2.5. Điều trị mất ngủ

  • Vệ sinh giấc ngủ (tránh cà phê,…)
  • Điều trị các rối loạn tâm thần hoặc bệnh nội khoa
  • Các biện pháp sinh lý: melatonin, sữa ấm, dầu lavendar
  • Các thuốc:  Benadryl, benzos, thuốc chống trầm cảm an thần, thuốc chống loạn thần (lưu ý tất cả các thuốc này có thể làm nặng thêm giảm trí nhớ và lú lẫn)
  • Điều trị bằng ánh sáng (Light Therapy): nhằm lập lại nhịp ngày đêm một cách tự nhiên

3. Các thuốc bảo vệ thần kinh

3.1. Chiến lược về dinh dưỡng

  • Vitamin E (chống gốc tự do)
  • Giảm sản xuất homocysteine (folate, B6, B12)
  • Beta-carotene – Nghiên cứu Physician’s Health Study II thấy dùng beta carotene 50 mg hàng ngày trong hai thập kỷ có tác dụng bảo vệ chống suy giảm nhận thức.
  • Gingko (chống gốc tự do)
  • Cerebrolysin
  • Resveratrol (có trong rượu vang đỏ)

3.2. Estrogen

  • Nhiều nghiên cứu cho thấy điều trị thay thế hormone có tác dụng không rõ ràng trong việc làm chậm sự khởi phát bệnh Alzheimer ở một số phụ nữ.
  • Điều trị sớm thí kết quả tốt hơn
  • Progesterone có thể có hại

3.3. Statins

  • Lovastatin (Mevacor), pravastatin (Pravachol), simvastatin (Zocor), atorvastatin (Lipitor)…
  • Có thể có tác dụng ngăn ngừa sự lắng đọng amyloid trong não thông qua việc ngăn chặn hình thành cholesterol
  • Các bằng chứng về hiệu quả còn tranh cãi, tuy nhiên mới chỉ có các nghiên cứu sử dụng statin trong thời gian ngắn
  • Không chắc tất cả các statin có tác dụng như nhau

3.4. Tăng cường hoạt động thể lực và hoạt động xã hội

4. Hướng điều trị trong tương lai

4.1. Chiến lược ngăn cản hình thành amyloid bất thường

  • Hầu hết các đột biến gen gây bệnh Alzheimer đều tác động đến quá trình sinh amyloid. Các mảng lão hoá chứa các đoạn beta amyloid bất thường
  • Can thiệp vào các con đường enzyme gây sản xuất các loại amyloid bất thường (ức chế beta hoặc gamma secretase)
  • Tăng cường hệ thống alpha secretase để sản xuất các amyloid bình thường
  • Ngăn cản sự lắng đọng amyloid (các thuốc chống viêm không steroid có thể tác động qua khâu này)
  • Thay đổi kiểu hiện của các gen bất thường
  • Tác dụng giống AGA (glycosaminoglycans) – Alzhemed – ngăn cản sự hình thành các đoạn amyloid không hoà tan

4.2. Chiến lược phá huỷ các mảng amyloid đã hình thành

  • Tiêm phòng vác xin: Vác xin AN-1792 đang được thử nghiệm. Đây là một đoạn protein amyloid có thể sinh kháng thể gắn với các mảng và hoạt hoá quá trình phá huỷ microglial. Thử nghiệm phải ngừng vì tỷ lệ biến chứng cao của viêm não màng não
  • “Phá huỷ các mảng amyloid”
  • Thuốc Alzheimed ngăn cản các đoạn beta amyloid không tạo thành các sợi
  • Clioquiol ức chế ion kẽm và đồng không cho gắn vào beta amyloid, do đó giúp việc hoà tan và ngăn cản việc hình thành mảng.
  • Transthyretin ngăn cản các tác dụng gây độc tế bào

4.3. Tạo tổ chức mới

  • Sinh tế bào thần kinh (Stem cell)
  • Cấy ghép thần kinh

4.4. Vấn đề người chăm sóc

  • Người chăm sóc bệnh nhân Alzheimer trung bình dành từ 69-100 giờ một tuần để chăm sóc bệnh nhân
  • Những người chăm sóc bệnh nhân SSTT hay bị ốm hơn so với người khác: đi khám bệnh tăng 46%, dùng nhiều thuốc hơn (70%), thường phải nhập bệnh viện hơn
  • Hơn 50% có nguy cơ bị trầm cảm biểu hiện lâm sàng
  • Giáo dục và hỗ trợ người chăm sóc. Người chăm sóc phải:
  • Khuyến khích tính độc lập của bệnh nhân, đồng thời vẫn đảm bảo an toàn
  • Hỗ trợ bệnh nhân, nhưng chỉ khi cần thiết
  • Học cách thoả hiệp với bệnh nhân
  • Xây dựng kế hoạch chia sẻ các hoạt động
  • Thiết lập mạng hỗ trợ, mời các gia đình khác có liên quan
  • Tự nâng cao kiến thức.

(TS. Trần Viết Lực)

-------------------