Chăm sóc giảm nhẹ, chăm sóc bệnh nhân giai đoạn cuối tại y tế cơ sở

CHĂM SÓC GIẢM NHẸ, CHĂM SÓC BỆNH NHÂN GIAI ĐOẠN CUỐI TẠI Y TẾ CƠ SỞ

CN. Trần Thị Hương Trà

 

Mục tiêu:

  1. Trình bày được định nghĩa và nguyên tắc chăm sóc giảm nhẹ.
  2. Giải thích được 05 giai đoạn diễn biến tâm lý của bệnh nhân giai đoạn cuối.
  3. Nêu được 06 dấu hiệu bệnh nhân sắp tử vong.
  4. Thực hiện được chăm sóc bệnh nhân giai đoạn cuối và khi tử vong.
  5. Cảm thông và hỗ trợ bệnh nhân, gia đình bệnh nhân trong các diễn biến của giai đoạn cuối.

                                                          

1. Chăm sóc giảm nhẹ là gì?

  • Theo Tổ chức y tế thế giới (WHO): “Chăm sóc giảm nhẹ (CSGN)…cải thiện chất lượng cuộc sống của người bệnh và gia đình người bệnh, những người đang đối mặt với những vấn đề liên quan tới sự ốm đau đe dọa tính mạng, thông qua sự ngăn ngừa và làm giảm gánh nặng họ chịu đựng bằng cách nhận biết sớm, đánh giá toàn diện, điều trị đau và các vấn đề khác, thể lực, tâm lý xã hội và tinh thần”
  • Theo Bộ Y tế Việt Nam (2006): “Chăm sóc giảm nhẹ đối với người mắc bệnh ung thư và người bệnh AIDS là phối hợp các biện pháp nhằm cải thiện chất lượng cuộc sống của người bệnh bằng cách phòng ngừa, phát hiện sớm, điều trị đau và xử trí các triệu chứng thực thể, tư vấn và hỗ trợ giải quyết các vấn đề tâm lý – xã hội mà người bệnh và gia đình họ phải chịu đựng”
  • Cả hai định nghĩa đều nhấn mạnh về:
  • Đáp ứng và làm giảm tất cả các loại đau khổ: thực thể, tâm lý, xã hội, tinh thần.
  • Nâng cao chất lượng cuộc sống.
  • Hướng đến cả người bệnh và gia đình người bệnh.
  • Áp dụng sớm từ lúc chẩn đoán và xuyên suốt quá trình bị bệnh, bổ sung cùng với các biện pháp điều trị đặc hiệu; có thể mang lợi ích đến quá trình điều trị.

2. Tại sao cần thiết phát triển CSGN?

  • Nhiệm vụ cơ bản nhất của y học (điều trị bệnh và duy trì sự sống) là làm giảm sự chịu đựng của con người.
  • Y học hiện đại ngày nay tập trung ngày càng nhiều vào bệnh tật, các cơ quan, phân tử, đôi khi quên sự đau khổ con người đang phải chịu đựng và cái chết, thân nhân họ cũng phải chịu đau khổ.
  • CSGN khắc phục cho y học hiện đại đang cố gắng đạt được những thành tựu nhưng đôi khi bỏ qua sự đau khổ của con người.
  • Đại hội y tế thế giới 2014: Nghị quyết về chăm sóc giảm nhẹ
  • CSGN là một nhiệm vụ đạo đức của hệ thống y tế, và là nghĩa vụ đạo đức của các chuyên gia y tế trong việc làm giảm bớt, xoa dịu nỗi đau và sự chịu đựng về thể chất, tâm lý xã hội hoặc tinh thần, bất chấp tình trạng bệnh lý có thể chữa khỏi hay không …
  • Chăm sóc cuối đời cho từng cá nhân là một trong những thành phần quan trọng của CSGN.”

3. Những nguyên tắc CSGN

a. Những đối tượng nên được đánh giá chăm sóc giảm nhẹ:

Tất cả bệnh nhân có:

  • Bệnh ung thư
  • Bệnh đe dọa tính mạng: suy tim sung huyết, bệnh phổi, bệnh gan, bệnh thận mạn, bệnh hệ thần kinh, AIDS, lao kháng thuốc.
  • Đau mạn tính, những triệu chứng đau buồn khác, đau khổ về tâm lý – xã hội hoặc tinh thần bất kể giai đoạn nào của bệnh.
  • Tiên lượng sống ngắn hơn 6 tháng​

b. Khi nào cần cung cấp chăm sóc giảm nhẹ:

  • Bất cứ khi nào đánh giá người bệnh có vấn đề cần CSGN
  • Xuyên suốt quá trình bệnh:

+ Bổ sung cùng với các biện pháp điều trị bệnh đặc hiệu.

+ Khi cần xác định mục tiêu điều trị, lợi ích và nguy cơ của điều trị đặc hiệu hoặc kéo dài thời gian sống: hoá trị ung thư, phẫu thuật hoặc những thủ thuật xâm lấn, hồi sinh tim phổi, thở máy, lọc máu, truyền dịch, dinh dưỡng nhân tạo…

  • Đặc biệt khi liệu pháp điều trị đặc hiệu không còn hiệu quả, không khả thi hoặc không còn phù hợp.
  • Sau khi bệnh nhân qua đời: động viên, hỗ trợ gia quyến.

c. Nội dung chăm sóc giảm nhẹ

  • Giảm đau và giảm các triệu chứng gây khó chịu:
  • Đánh giá cẩn thận liên tục, bao gồm cả những chẩn đoán phân biệt
  • Điều trị tích cực.
  • Hỗ trợ về tâm lý - xã hội, tinh thần cho bệnh nhân và gia đình:
  • Tìm hiểu các giá trị, niềm hi vọng và nỗi sợ của bệnh nhân.
  • Giúp bệnh nhân và gia đình hiểu được chẩn đoán, tiên lượng bệnh một cách thích hợp.
  • Hỗ trợ tinh thần để giúp bệnh nhân và gia đình đối mặt với bệnh tật.
  • Giúp bệnh nhân hấp hối chuẩn bị trước cái chết nếu thích hợp.
  • Hỗ trợ xã hội cho bệnh nhân nghèo.
  • Tiên đoán và lập kế hoạch giải quyết những triệu chứng tiềm tàng và những vấn đề tâm lý xã hội có thể xảy ra trong tương lai.
  • Bảo vệ người bệnh khỏi những can thiệp y tế không thích hợp hoặc không mong muốn như những điều trị duy trì sự sống một cách quá mức
  • Điều trị duy trì sự sống như thở máy, hỗ trợ thông khí không xâm nhập và lọc máu đang trở nên phổ biến hơn ở Việt Nam. Những điều trị này có thể bảo tồn sự sống nhưng cũng gây đau và khó chịu. Khi những biện pháp điều trị này phổ biến hơn, trước khi quyết định phải cân nhắc nhiều hơn về mối tương quan giữa lợi ích và gánh nặng của những biện pháp điều trị duy trì sự sống đặc biệt cho từng bệnh nhân.
  • CSGN xem sự sống và cái chết như một tiến trình tự nhiên. Nó không bao giờ đẩy nhanh đến cái chết, nhưng cũng không cố kéo dài sự hấp hối một cách quá mức

4. Vai trò của điều dưỡng trong CSGN

  • Là một phần của nhóm làm việc bao gồm bác sỹ, nhân viên chăm sóc sức khỏe khác và bệnh nhân/gia đình
  • Hiểu rõ về quá trình tiến triển của bệnh ở bệnh nhân mắc phải các bệnh ung thư, bệnh mạn tính hoặc các bệnh đe dọa tính mạng.
  • Có hiểu biết tốt về các vấn đề thực thể, tâm lý, tâm linh và xã hội của bệnh nhân và gia đình khi phải đối mặt với các bệnh đe dọa tính mạng.
  • Có khả năng xây dựng kế hoạch chăm sóc điều dưỡng hiệu quả và năng động với sự hỗ trợ của bác sỹ nhằm đảm bảo cho các kết quả lâm sàng tốt ở bệnh nhân.
  • Giao tiếp tốt với bệnh nhân và gia đình để đảm bảo rằng họ hiểu rõ về bệnh của mình và biết cách tiếp cận dịch vụ chăm sóc và hỗ trợ ngay tại bệnh viện và cả cộng đồng.
  • Đảm bảo việc đánh giá các nhu cầu của bệnh nhân và gia đình đồng thời các dịch vụ chăm sóc và hỗ trợ đáp ứng được các nhu cầu cơ bản của họ
  • Cung cấp hoặc tạo điều kiện cho chăm sóc điều dưỡng tốt nhất tại tất cả các cơ sở bao gồm điều trị tại bệnh viện và tại cộng đồng.

5. Chăm sóc người bệnh giai đoạn cuối

Chăm sóc người bệnh giai đoạn cuối cũng rất quan trọng, giai đoạn này người bệnh và thân nhân phải trải qua nhiều diễn biến tâm thể phức tạp, đau đớn cả về thể xác lẫn tinh thần. Các biện pháp chăm sóc giảm nhẹ được áp dụng khi các biện pháp can thiệp về y học không còn hữu hiệu để giúp người bệnh tránh khỏi cái chết. Mục đích để giúp cho người bệnh chết một cách tự nhiên, thanh thản, giảm thiểu tối đa sự đau đớn. Vì vậy, người điều dưỡng cần tạo sự thoải mái cho người bệnh tới mức có thể, thường xuyên có mặt bên cạnh người bệnh để an ủi và giúp đỡ người bệnh và thân nhân họ ngay cả khi người bệnh tử vong.

a. Diễn biến tâm lý của người bệnh giai đoạn cuối:

1. Từ chối:

Giai đoạn này bệnh nhân không chấp nhận cái chết, đây là phản ứng đầu tiên của bệnh nhân.

2. Tức giận:

Bệnh nhân có thể biểu lộ sự giận dữ với nhân viên y tế hoặc người nhà vì một lý do bất kỳ. Họ phải đối mặt với sự mất mát mà họ có thể thấy trước, do đó đây cũng là một phản ứng bình thường.

3. Mặc cả.

Giai đoạn này người bệnh mong muốn và có thể tìm những phương pháp chữa trị ngoài y học mà họ hi vọng có được kết quả khác như yêu cầu gọi thầy cúng, mục sư...

4. Buồn rầu:

Bệnh nhân nhận biết được thời gian sống của họ không còn nhiều nữa, họ bắt đầu kể về những tâm  tư, tình cảm từ đáy lòng và mong muốn được điều dưỡng và thân nhân lắng nghe những cảm nghĩ của mình.

5. Chấp nhận:

Ðây là giai đoạn tuyệt vọng, bệnh nhân đã đi đến sự chấp nhận cái chết, lúc này giao tiếp với bệnh nhân thường khó khăn, một số bệnh nhân trở nên trầm lặng hoặc nói nhiều. Khi người bệnh hấp hối họ cần gặp người thân trong gia đình để nói lên nguyện vọng của mình trước khi chết như những lời trăng chối, di chúc, bố trí tang lễ...

Đây là diễn biến tâm lý chung của người bệnh ở giai đoạn cuối, người điều dưỡng cần cảm thông với những phản ứng và đáp ứng những nhu cầu cảm xúc của họ. Tuy nhiên diễn biến ở người già thường khó tiên lượng, đôi khi cái chết diễn ra đột ngột, hoặc người bệnh lúc này ở trạng thái mất khả năng thể hiện ngôn ngữ, hành vi, không tự quyết định được các vấn đề cá nhân mà phụ thuộc vào thân nhân của mình. Khi đó người điều dưỡng cần thể hiện sự cảm thông với cảm giác mất người thân của gia đình họ, theo dõi thường xuyên và cung cấp thông tin đầy đủ về diễn biến của người bệnh, tôn trọng những quyết định của gia đình người bệnh.

6. Nội dung chăm sóc bệnh nhân giai đoạn cuối.

a. Đối với bệnh nhân:

  • Tối ưu nhất là chuyển bệnh nhân đến phòng riêng, hoặc tùy điều kiện có thể sắp xếp người bệnh nằm tại phòng có ít bệnh nhân hơn, tránh gây ồn ào, tiện cho việc chăm sóc, hạn chế tối đa ảnh hưởng tới những bệnh nhân khác.
  • Duy trì những chăm sóc cơ bản như tắm, gội, vệ sinh răng miệng, vệ sinh đại tiểu tiện, thay ga, quần áo,… cho bệnh nhân. Người điều dưỡng cần phải giữ cho cơ thể bệnh nhân và giường bệnh được sạch sẽ.
  • Nếu bệnh nhân tỉnh thì đặt bệnh nhân ở tư thế họ cảm thấy thoải mái nhất hoặc bệnh nhân thường thích tư thế nằm ngửa, kê gối dưới đầu, dưới khoeo chân.
  • Phòng của bệnh nhân đảm bảo sạch sẽ, thoáng khí, đủ ánh sáng, tránh để phòng tối làm cho bệnh nhân sợ hãi.
  • Bệnh nhân cần thiết ăn lỏng, mềm, số lượng ít, ăn làm nhiều bữa trong ngày, nếu bệnh nhân không ăn được cho bệnh nhân ăn bằng ống thông dạ dày hoặc truyền dịch tĩnh mạch.
  • Ðối với những bệnh nhân vẫn còn tỉnh táo, điều dưỡng thường xuyên ở bệnh cạnh an ủi, lắng nghe những cảm nghĩ của bệnh nhân. Không nói những điều liên quan đến bệnh tật của bệnh nhân để bệnh nhân nghe thấy.
  • Cảm thông và đáp ứng những nhu cầu về mặt tình cảm của bệnh nhân, tôn trọng về tôn giáo và những yêu cầu tại thời điểm bệnh nhân chết (nếu có thể được).
  • Sử dụng phối hợp các biện pháp có thể để làm giảm thiểu đau đớn cho người bệnh.
  • Dùng thuốc giảm đau cho người bệnh đảm bảo đúng giờ, đúng liều.
  • Đưa thuốc bằng đường đơn giản nhất (như dùng miếng gián Fentanyl).
  • Các thao tác chăm sóc phải nhẹ nhàng tránh gây thêm đau đớn.
  • Tiến hành xoa bóp ở các vị trí thích hợp, chườm nóng,…

b. Ðối với thân nhân.

Trong điều kiện cho phép, nên tôn trọng và đáp ứng những nhu cầu về mặt tình cảm của thân nhân hoặc người đến thăm.

  • Khi có người nhà bệnh nhân, điều dưỡng vẫn phải duy trì các công việc chăm sóc, tránh để người nhà nghĩ rằng điều dưỡng thờ ơ với bệnh nhân.
  • Trong khi chăm sóc bệnh nhân có những việc điều dưỡng phải yêu cầu gia đình bệnh nhân ra ngoài, khi đó cần thông báo và giải thích cho thân nhân về việc mình cần làm.
  • Gia đình bệnh nhân có thể hỏi rất nhiều điều về người bệnh và điều dưỡng có thể trả lời những vấn đề trong phạm vi được phép.
  • Khi tiếp cận với gia đình bệnh nhân, điều dưỡng cần nhẹ nhàng, lịch sự, nhã nhặn và cảm thông với họ.

c. Dấu hiệu bệnh nhân sắp tử vong.

Cái chết có thể xảy ra bất thình lình khi bệnh nhân tưởng chừng như đang hồi phục hoặc có thể xảy ra sau một thời gian dài mà trong giai đoạn đó những chức năng của cơ thể bị suy sụp. Người điều dưỡng thường xuyên có mặt bên cạnh bệnh nhân, phát hiện kịp thời các dấu hiệu và sự thay đổi về tình trạng của bệnh nhân.

Sau đây là những dấu hiệu nhận biết bệnh nhân sắp tử vong:

  1. Sự lưu thông máu giảm, cơ thể lạnh đặc biệt chân bệnh nhân rất lạnh, mặt nhợt nhạt.
  2. Bệnh nhân có thể vã mồ hôi đầm đìa.
  3. Bệnh nhân giảm trương lực cơ, cơ thể trở nên ủ rũ, thiếu sinh lực, quai hàm trễ ra, miệng bệnh nhân lệch, mũi vẹo, nói khó, nuốt khó dần dần mất phản xạ.
  4. Mắt đờ dại không phản xạ (đồng tử giãn).
  5. Bệnh nhân thở chậm đi và khó thở hơn. Họng bị ứ đọng đờm, chất nhầy. Khi thở có thể tạo ra "tiếng nấc hấp hối".
  6. Mạch bệnh nhân nhanh, nhỏ, rối loạn, khó bắt, trước lúc bệnh nhân ngừng thở, mạch sẽ mờ dần đi, lúc này không sờ thấy mạch nữa.

d. Chăm sóc khi bệnh nhân tử vong.

Chuẩn bị phương tiện.

  • Bình phong
  • Kìm Kocher, kéo
  • Khay quả đậu, bông thấm nước, bông gạc.
  • Băng dính, băng cuộn.
  • Quần áo sạch, khăn bông.
  • Vải phủ, túi đựng đồ bẩn
  • Phiếu bệnh nhân, hồ sơ bệnh án.
  • Cáng hoặc xe đẩy.

Các bước tiến hành.

  • Yêu cầu thân nhân rời khỏi phòng, che bình phong.
  • Rút các ống thông, ống dẫn lưu, tháo băng cũ, thay băng mới, các đồ trang sức trên người bệnh nhân (nếu có).
  • Ðặt bệnh nhân nhẹ nhàng ở tư thế nằm ngửa, ngay ngắn.
  • Vuốt mắt, khép miệng bệnh nhân.
  • Lấy bông không thấm nước nút các lỗ tự nhiên (2 lỗ tai, 2 lỗ mũi)
  • Cởi bỏ quần áo cũ, lau rửa sạch sẽ thi thể, mặc quần áo mới cho bệnh nhân.
  • Ðể cánh tay bệnh nhân dọc theo cạnh sườn, lòng bàn tay úp lên bụng, buộc 2 ngón tay cái lại với nhau, để 2 chân duỗi thẳng, buộc 2 ngón cái lại với nhau.
  • Ðặt nhẹ nhàng thi thể bệnh nhân lên cáng, hoặc xe đẩy phủ vải lên toàn thân, gài phiếu bệnh nhân lên ngực, bên ngoài vải phủ.
  • Khiêng cáng hoặc xe đẩy ra khỏi phòng đóng cửa phòng lại, đưa thi thể bệnh nhân xuống nhà xác (lưu ý khi di chuyển phải nhẹ nhàng).
  • Trở về phòng thu dọn đồ vải bẩn, báo nhân viên vệ sinh tẩy uế buồng bệnh.
  • Ghi chép ngày giờ bệnh nhân chết, hồ sơ chăm sóc của điều dưỡng.

 Cần lưu ý:

  • Khi bệnh nhân tử vong, cần tôn trọng và đáp ứng những nhu cầu của gia đình người bệnh, nếu thân nhân có nhu cầu tham gia chăm sóc sau khi bệnh nhân tử vong thì người điều dưỡng cần phối hợp với họ.
  • Trường hợp thân nhân không có mặt khi bệnh nhân chết, các tài sản của bệnh nhân phải được thu thập lại, lập biên bản và có sự chứng kiến của đại diện bệnh nhân trong khoa, khi thân nhân đến giao trả lại cho họ.

 

Tài liệu tham khảo

  1. Bệnh viện Lão Khoa TW, 2016. Tài liệu Tập huấn về chăm sóc giảm nhẹ.
  2. Bộ Y tế, 2006. Hướng dẫn chăm sóc giảm nhẹ đối với người bệnh ung thư và AIDS. Hà Nội: Nhà xuất bản y học.
  3. Trần Quang Thắng, Bài giảng Chương trình mục tiêu quốc gia. Chăm sóc bệnh nhân giai đoạn cuối, hấp hối và bệnh nhân tử vong.
  4. World Health Organization (WHO) definition of palliative care, available online at http://www.who.int/cancer/palliative/definition/en (Accessed on January 07, 2011).
  5. Approaching death: improving care at the end of life, Field, MJ, Cassel, CK (Eds), National Academy Press, Washington, DC 1997.